I. Психотерапия личностных расстройств в психоанализе и когнитивной терапии.В большей степени психотерапия личностных расстройств разработана в психоаналитических направлениях. В каждом конкретном подходе (объектные отношения, Эго-психология, Селф и др.) и у каждого конкретного автора выработаны свои модели помощи данным больным. Тем не менее, есть некоторые обобщающие рекомендации по работе с основными расстройствами личности (МакВильямс). 1. Антисоциальное личностное расстройство. Эти люди характеризуются неспособностью следовать общественным нормам, агрессивностью, лживостью, отсутствием какого-либо сожаления. Зачастую психотерапия социопатов проходит в рамках принудительного лечения, поэтому эффективность психотерапии вообще крайне низка. Однако техника работы с такими пациентами сводится к следующему: § Лечение должно быть неизменным и неподкупным во всех своих проявлениях (терапевт, рамки, условия). Если дается поблажка (например, терапевт хочет проявить эмпатию) – начинаются грубые манипуляции терапевтом (они не понимают эмпатию!). § Бескомпромиссная честность. Это обращает пациентов к реальности. Не должно быть самораскрытия, ибо это делает терапевта в глазах пациента хрупким, а хрупкость провоцирует на разрушение терапевта с последующим садистическим удовлетворением пациента. § Терапевт должен усвоить позицию «граничащей с безразличием независимой силы». 2. Параноидное личностное расстройство. Это люди, характеризующиеся упорной подозрительностью, недоверием ко всем людям, они неоправданно ожидают, что их будут использовать, требуют от окружающих доказать безвредность их поведения, легко обижаются и агрессивно реагируют. Цель терапии: установление доверия между пациентом и терапевтом. Основные технические моменты: 1) Использование юмора. Юмор – своевременный способ осуществления безопасной разрядки агрессии. Психотерапевт может пошутить насчет себя, но нужно быть очень осторожным при шутках в адрес пациента. 2) Следует избегать прямой конфронтацией с паранойей пациента, лучше пойти в обход. 3) Можно многократно подчеркивать различия между фантазиями и действиями. В фантазиях нет ничего ужасного, это нормально, а к действиям они имеют мало отношения. 4) Надо быть внимательным к границам пациента. 3. Шизоидное личностное расстройство. В основе – страх поглощения и вторжения. o Не нужно интерпретаций на первом этапе, терапевтические замечания должны высказываться не языке пациента (укрепление чувства реальности). o Использование образов и художественной литературы, чтобы сообщить пациенту о понимании его проблем. o Генерализация успехов терапии. Часто бывает так, что психотерапевтические сессии заменяют шизоиду саму жизнь: инсайтов много на терапии, а в жизни никаких позитивных изменений не происходит. За этим надо следить. 4. Мазохистическое личностное расстройство. Это страдающие люди с установками на самоповреждение, самообесценивание, такой пациент страдает (сознательно и бессознательно) в надежде на дальнейшее благо. Основной принцип – не моделировать мазохизм. Особенности переноса этих пациентов: 1) он ребенок, нуждающийся в спасении, 2) он заслуживает спасения. Одни авторы в этой связи предлагают изменять сеттинг (кушетка и всемогущий аналитик с его интерпретациями может восприниматься садистическим, а это явно негативно влияет), другие настаивают на поддержании авторитета терапевта, мазохистическая личность нуждается в образце здорового самоутверждения. 5. Истерическое личностное расстройство. Это театральные, демонстративные, эмоциональные люди, с выраженным сексуализированным поведением, постоянно требующие похвалы, поддержки, одобрения. Хорошо подходит стандартное психоаналитическое лечение, которое и было создано для пациентов с данным типом психопатологии. Это значит, что терапевт относительно спокоен и недирективен, интерпретируется процесс, а не содержание, работа с защитами, а не с тем, что защищается, работа с сопротивлением и переносом. Перенос здесь – один из центральных моментов (Фрейд его открыл, работая именно с истерическими пациентами). Трансферы чрезвычайно насыщенные, что изматывает терапевта, но они не есть препятствие – они средство лечения (на что и обратил внимание Фрейд). Про психотерапию пограничных и нарциссических расстройств см. соответствующие вопросы. Также следует заметить, что психотерапевтические стратегии сильно зависят и от уровня патологии (невротический – пограничный – психотический). Кернберг: I. Психоанализ хорошо подходит лицам с высоким уровнем функционирования. II. Экспрессивная психоаналитическая психотерапия. Для пограничного уровня. Аспекты: § Формирование и поддержание безопасных границ. Создание рабочего альянса может занимать очень и очень долгое время. § Интерпретация примитивных защит, когда они появляются в психотерапевтических отношениях. § Обращение к пациенту за помощью. «Вы молчите уже 45 минут. Скажите, как мне нужно на это реагировать?». § Формирование автономии и препятствие регрессии. § Интерпретации даются в состоянии покоя, а не как у невротиков – на пике переживаний. § Учет терапевтом контрпереноса. III. Поддерживающая психоаналитическая психотерапия. Для психотиков. Аспекты: - Создание атмосферы психологической безопасности. Терапевт должен подтверждать, что он отличается от примитивных образов враждебных и всемогущественных авторитетов, на которых застрял психотик. Должна быть эмоциональная искренность и эмпатия. - Воспитательная и просветительская роль терапевта. «Так бывает, такова природа». - Привязка тревоги к внешним стрессорам. Интерпретация чувств и жизненных стрессов, а не защит. Когнитивная психотерапия расстройств личности. Бек, Фримен и др. Основная мысль: в основе личностных расстройств лежат дисфункциональных схемы, которые искажают познавательных процессы, что ведет за собой ряд эмоциональных и поведенческих расстройств. Этиология расстройств личности до конца не понятна, но нельзя отрицать факторы социального научения и семейные факторы, изучавшиеся в психоанализе. Таким образом, на сегодняшний день наблюдается сближение психодинамической и когнитивисткой традиций. Существуют специфические когнитивные профили (см. табл.), соответствующие каждому личностному расстройству, исходя из этих профилей и подбирается конкретная психотерапевтическая стратегия.
Сама когнитивная терапия личностных расстройств мало отличается от КТ при аффективных расстройствах. Пациент должен охладеть следующими операциями: · Обнаруживать свои негативные автоматические мысли · Находить связь между знаниями, аффектами и поведением · Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей · Подыскивать более реалистичные интерпретации для них · Научиться выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.
|
