Вегетативная нервная система

 

Исследование надсегментарного отдела ВНС должно обязательно начинаться с измерения АД на обеих плечевых артериях, показатели, разнящиеся на обеих руках более, чем на 20 мм.рт.ст. служат диагностическим критерием несостоятельности вегетативной регуляции.

При исследовании сегментарного аппарата ВНС необходимо обращать внимание на ощущения больных, они отличаются особым полиморфизмом: боль жгучего, распирающего, сжимающего характера в определенных областях тела, глубинная "боль в костях", "вонзаются иголки", "обливает кипятком", ощущение нарыва, тяжести и др. Эти ощущения не имеют строгой локализации. Их характер не укладывается в клиническую картину невралгий.

Основная задача невропатолога – установить первичный очаг ирритации.

При клиническом определении объективных критериев вегетативного болевого синдрома изучают не только состояние различных видов чувствительности и болевую адаптацию к ее сосудистым компонентам, но и чувствительность к давлению соответствующих образований, расположенных глубже – проекции шейных симпатических узлов, брюшных сплетений, стенок сосудов.

В проекции верхний шейный узел пальпируют под углом нижней челюсти за стволом сонной артерии в направлении позвонков С_II–С_III.

Шейно–грудной звездчатый узел пальпируют в области медиального переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы в направлении позвонка С_VII.

Солнечное сплетение пальпируют на передней брюшной стенке тремя точками на стерно-умбиликальной линии, разделенной на три равные части: первая – у мечевидного отростка, вторая – между верхней и средней третью, третья – между средней и нижней третью.

Существенным диагностическим показателем выявления болевого синдрома является также болезненность при скользящей пальпации (Г.И. Маркелов) поверхностно расположенных сосудов (височной, сонной, лучевой артерий, артерий тыла стопы и др.).

Следует помнить, что при определении вегетативного болевого синдрома наблюдаются диссоциации между легким по степени снижением поверхностных видов чувствительности и резко выраженной степенью болезненности в проекции глубоко расположенных вегетативных аппаратов, сосудистых стенок.

В клинике важно исследовать дермографизм реакцию сосудов кожи на отрывистыми неритмичными подергиваниями в различных группах мышц, преимущественно в мышцах лица и проксимальных отделов конечностей, которые появляются на фоне умеренного угнетения сознания.

Если больной не реагирует на голос, нужно проверить, реагирует ли он на другие раздражители: раздражение слизистой носа кусочком ваты, болевое раздражение (надавливание на шиловидный отросток височной кости (позади мочки уха) или другие костные выступы). Отведение конечности в ответ на болевое раздражение указывает на неглубокое угнетение сознания и сохранность пирамидных путей. Приведение или сгибание раздражаемой конечности могут быть рефлекторными и не обязательно предполагают сохранность пирамидных путей.

Стереотипные декортикационная или децеребрационная позы – всегда признак тяжелого поражения мозга. Декортикационная поза (сгибание и супинация рук в сочетании с вытягиванием ног) указывает на тяжелое двустороннее поражение полушарий. Децеребрационная поза (разгибание и пронация рук и вытягивание ног) свидетельствует о поражении верхних отделов ствола. Разгибание рук с минимальным сгибанием ног или гипотонией в ногах указывает на вовлечение средних отделов ствола, при более низком поражении отмечается диффузная гипотония.

Гемипарез однозначно указывает на первичное повреждение головного мозга, однако выявить его у больного в коме бывает непросто. О гемипарезе могут свидетельствовать: одностороннее отсутствие или ослабление спонтанных и рефлекторных движений, ротация стопы кнаружи, асимметрия мышечного тонуса. Если руки больного поднять вверх и отпустить, то паретичная рука упадет быстрее и «безвольнее», чем непаретичная, а паретичная нога, согнутая в колене, быстрее выпрямится, скользя по постели. Важное значение имеет и асимметрия сухожильных рефлексов, но в первые часы рефлексы на стороне гемипареза могут быть нормальными или сниженными, и лишь спустя несколько дней развивается гиперрефлексия. Разгибательные стопные знаки (рефлекс Бабинского) тоже иногда появляется несразу, а спустя несколько часов или дней (для появления сгибательных патологических стопных рефлексов необходимо не менее нескольких недель). Паралич мимической мускулатуры, вызывающий асимметрию лица, сглаженность носогубной складки, феномен «парусящей» щеки – важный признак, но на практике часто приходится сталкиваться с его гипердиагностикой, поэтому его всегда нужно оценивать в контексте других признаков.

Зрачки.

При коме, вызванной очаговым поражением ЦНС, зрачки часто асимметричны. Одностороннее расширение зрачка с утратой реакции на свет часто свидетельствует о латеральном транстенториальном вклинении. Овальный или эксцентричный зрачок – признак поражения среднего мозга или глазодвигательного нерва. Двустороннее расширение зрачков с утратой реакции на свет указывает на двустороннее поражение среднего мозга (часто вследствие центрального или далеко зашедшего латерального транстенториального вклинения) либо на отравление АХС. Двустороннее сужение зрачков (1–2 мм) при сохранности реакции на свет чаще всего бывает проявлением метаболической энцефалопатии, реже двустороннего поражения глубинных отделов полушарий (например, гидроцефалии). Очень узкие (точечные) зрачки (менее 1 мм) – признак передозировки барбитуратов или наркотических средств либо кровоизлияния в мост. Нужно учитывать, что примерно у 10% населения отмечается физиологическая анизокория, кроме того, асимметрия зрачков может быть вызвана операцией на глазах или травмой. Точечные зрачки с вялой реакцией на свет у пожилых лиц часто обусловлены закапыванием средств для лечения глаукомы. Сохранность зрачковых реакций, даже при глубокой коме и угнетении других стволовых функций, — характерный признак метаболической комы(исключение – отравление препаратами с холинолитическим действием и асфиксия, при которых происходит расширение зрачков и утрачивается их реакция на свет).

Глазные яблоки .

Горизонтальное расхождение глазных яблок может наблюдаться в норме у дремлющего человека, но при углублении комы оси глазных яблок обычно становятся параллельными. Отклонение одного из глаз кнутри – признак сдавления отводящего нерва, которое нередко бывает связано с внутричерепной гипертензией. Вертикальное расхождение осей глаз или поплавковые движения глазных яблок – обычно результат поражения ствола. Плавающие горизонтальные движения глаз, наоборот, указывают на сохранность ствола. Подвижность глазных яблок у больных в коме часто исследуют с помощью окулоцефалического рефлекса (проба кукольных глаз). Голову больного быстро вращают в обе стороны, наблюдая за положением глазных яблок (при подозрении на травму шейного отдела проба запрещена). У больного в коме глаза «отстают» от движений головы, оставаясь в одной и той же позиции относительно внешних предметов. У бодрствующего человека вызвать окулоцефалический рефлекс нельзя. Он подавляется зрительной фиксацией и возникает при угнетении функции полушарий вследствие растормаживания стволового механизма. Сохранность рефлекса свидетельствует о том, что кома связана с двусторонним поражением полушарий или метаболическими расстройствами, но не с патологией ствола. Иногда рефлекс не вызывается и при метаболическом угнетении ствола (отравлении дифенином, трициклическими антидепрессантами, барбитуратами, реже алкоголем¹, фенотиазинами, диазепамом), но нормальные зрачки и сохранность их реакций на свет позволяют легко отдифференцировать метаболическую дисфункцию от структурного повреждения ствола. Если окулоцефалический рефлекс сомнителен, используют калорическую пробу – в наружный слуховой проход через тонкий катетер заливают 10 мл ледяной воды (голова должна быть приподнята на 30°; при подозрении на травму шейного отдела нужно приподнять изголовье кровати). Отклонение глазных яблок в сторону раздражаемого уха свидетельствует о сохранности ствола и, следовательно, о метаболическом генезе комы. Содружественное отклонение глазных яблок в сторону или одностороннее ограничение подвижности при окулоцефалической пробе свидетельствуют о парезе взора и могут указывать на поражение полушария или ствола.

Раннее исчезновение роговичного рефлекса (кратковременного двустороннего смыкания век при раздражении роговицы клочком ваты) – признак структурного повреждения ствола. При метаболических поражениях или передозировке лекарств роговичный рефлекс исчезает вслед за угнетением рефлекторных движений глазных яблок, но перед исчезновением зрачковых реакций.