Глазное дно.

При исследовании глазного днамогут быть найдены ранние признаки застоя в виде ослабления венозной пульсации, расширения вен, нечеткости границ ДЗН, которые могут наблюдаться как при объемных поражениях ЦНС, так и при метаболических нарушениях, вызывающих отек мозга. Признаки застоя на глазном дне при ЧМТ или инсульте обычно появляются не ранее чем через 12–24 ч. Развернутая картина застойных ДЗН обычно указывает на длительно существовавшую гипертензию, например опухоль или абсцесс мозга. Кроме того, могут быть найдены признаки субарахноидального кровоизлияния (преретинальные кровоизлияния), острой гипертонической энцефалопатии (экссудаты, геморрагии).

Если причина комы остается неизвестной, то анализ результатов осмотра позволяет по крайней мере отнести ее к одной из 3 групп и тем самым наметить план последующего обследования:

1) Отсутствие односторонней или асимметричной неврологической симптоматики и сохранность зрачковых реакций и других стволовых рефлексов обычно указывает на метаболическую или токсическую природу комы. Но аналогично могут проявляться и некоторые неврологические заболевания, вызывающие диффузное симметричное поражение полушарий: субарахноидальное кровоизлияние, менингит, негерпетический энцефалит, острая гидроцефалия, послеприпадочное состояние при эпилепсии, острая гипертоническая энцефалопатия, двусторонняя субдуральная гематома и диффузное аксональное повреждение при ЧМТ. При этом варианте комы возможны двусторонние изменения тонуса, рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского.

При дальнейшем обследовании могут быть необходимы ЛП (при выявлении менингеальных знаков), подробное лабораторное обследование, включающее клинический анализ крови, определение содержания в крови глюкозы, электролитов (натрия, калия, хлоридов, кальция), мочевины и креатинина, печеночные пробы, общий анализ мочи, определение уровня в крови токсических средств (алкоголя).

2) Асимметричные неврологические симптомы при сохранности стволовых рефлексов (за исключением признаков поражения глазодвигательного нерва: одностороннего расширения зрачка с ослаблением его реакции на свет) указывают на одностороннее (асимметричное) поражение полушарий. Самые частые причины: внутримозговое кровоизлияние, травматическая внутричерепная гематома, обширный полушарный инфаркт, опухоль и абсцесс мозга. Одностороннее поражение полушария может вызывать угнетение сознания лишь при развитии выраженной внутричерепной гипертензии, приводящей к сдавлению другого полушария или ствола мозга. Вначале в этом случае появляются односторонние симптомы (гемипарез, отклонение глазных яблок в сторону от гемипареза, гемигипестезия, афазия, гемианопсия, парциальные припадки). По мере нарастания ВЧД, о чем могут свидетельствовать усиливающаяся головная боль, повторная рвота, оглушение, появляются признаки вклинения, симптоматика становится двусторонней, хотя и остается асимметричной, быстро нарастает угнетение сознания. Иногда сходная картина наблюдается при герпетическом энцефалите, церебральном васкулите, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Изредка асимметричной симптоматикой (асимметричными парезами или фокальными припадками) проявляются и метаболические расстройства (например, гипогликемия, некетотическая гипергликемия, гипо- или гипернатриемия, печеночная или постгипоксическая энцефалопатия).

3) Третий, наиболее редкий вариант комы, связан с первичным повреждением ствола. Для него характерно раннее появление стволовых симптомов: анизокории, изменения зрачковых реакций, паралитического косоглазия, нарушения содружественных движений глаз (при окулоцефалической пробе), нарушения ритма дыхания, выпадения роговичного рефлекса. Основные причины: стволовой инфаркт (обычно вследствие тромбоза или тромбоэмболии базилярной артерии), кровоизлияние в мост или средний мозг, мозжечковое кровоизлияние, инфаркт или абсцесс. Более редкие причины – опу­холь или субдуральная гематома задней черепной ямки, стволовой энцефалит, рассеянный склероз, контузионное повреждение ствола при ЧМТ, базилярная мигрень. При непосредственном поражении верхней части ствола кома может развиться с самого начала. В этих случаях уже на ранней стадии часто выявляется тетрапарез с диффузной гипотонией, угнетением глубоких рефлексов и двусторонним рефлексом Бабинского. В других случаях, например при мозжечковом инсульте, когда угнетение сознания вызвано вторичным сдавлением ствола, коме могут предшествовать боль в затылке, головокружение, двоение, тошнота, рвота, нистагм, дизартрия, атаксия. При симптомах поражения задней черепной ямки ЛП противопоказана, так как может спровоцировать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

Крайне редко причиной комы является бессудорожный эпилептический статус. В его пользу свидетельствуют: миоклония век, подергивания глазных яблок, указание на эпилептические припадки в анамнезе, эпилептическая активность на ЭЭГ. В сомнительных случаях возможно пробное в/в введение диазепама (реланиума).