Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Психического развития




 

Описание условий и факторов развития было бы неполным без рассмотрения факторов возникновения тех или иных аномалий развития. По данным Е.М. Мастюковой [119], В.В. Лебединского [80], А.В. Балахонова, И.Ф. Марковской [97], С.Г. Шевченко [48, 112], Л.О. Бадалян [21, 119] и др., аномалии психофизического развития детей, как правило, связаны с органическими поражениями центральной нервной системы и другими патологическими процессами развития в период пренатального, натального, постнатального и раннего онтогенеза.

В работе А.В. Балахонова «Ошибки развития» [13]раскрывается сущность науки тератологии, изучающей причины происхождения, механизмы формирования и проявления врожденных пороков развития. Автор отмечает, что по современным данным из общего числа аномалий развития примерно 20% имеют наследственную природу – генные, хромосомные или геномные нарушения; 10% обусловлены внешними факторами – алкоголем, лекарствами, вирусами, химическими интоксикациями и др.; 70% случаев происхождения аномалий остается невыясненными, но так или иначе связанными с действием тератогенных (т.е. вызывающих уродства) агентами, оказывающими пагубное влияние на плод [13, с.4].

В последнее время получены данные о новых наследственных формах умственной отсталости, глухоты, слепоты, сложных дефектов, патологии эмоционально-волевой сферы и поведения, в том числе и раннего детского аутизма (РДА).

Современные достижения клинической, молекулярной, биохимической генетики и цитогенетики позволили уточнить механизм наследственной патологии. Через специальные структуры половых клеток родителей – хромосомы – передается информация о признаках аномалий развития. В хромосомах сосредоточены функциональные единицы наследственности, которые носят название генов.

 

При хромосомных болезнях с помощью специальных цитологических исследований выявляют изменение числа или структуры хромосом, что обусловливает генный дисбаланс. По последним данным, на 1000 новорожденных приходится 5-7 детей с хромосомными аномалиями. Хромосомные болезни, как правило, отличаются сложным или осложненным дефектом. При этом в половине случаев имеет место умственная отста­лость, которая часто сочетается с дефектами зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, речи. Одним из таких хромосомных заболеваний, затрагивающих прежде всего интеллектуальную сферу и часто сочетающихся с сенсорными дефектами, является синдром Дауна.

Аномалии развития могут наблюдаться не только при хромосомных, но и при так называемых генных болезнях, когда число и структура хромосом остаются неизменными. Ген представляет собой микроучасток (локус) хромосомы, который контролирует развитие определенного наследственного признака. Гены стабильны, но их стабильность не абсолютна. Под влиянием различных неблагоприятных факторов окружающей среды происходит их мутация. В этих случаях мутантный ген программирует развитие измененного признака. Если мутации возникают в единичном микроучастке хромосомы, то говорят о моногенных формах аномального развития; при наличии изменений в нескольких локусах хромосом – о полигенных формах аномального развития. В последнем случае патология развития обычно является следствием взаимодействия как генетических, так и внешних, средовых факторов.

В связи с большим разнообразием наследственных забо­леваний ЦНС, обусловливающих аномалии развития, их дифференциальная диагностика весьма затруднена. Вместе с тем необходимо отметить, что правильный ранний диагноз заболе­вания имеет первостепенное значение для проведения своевре­менных лечебно-коррекционных мероприятий, оценки прогноза развития, а также для предупреждения в данной семье повторного рождения детей с отклонениями в развитии.

Наряду с наследственной патологией нарушения психомоторного развития могут возникать в результате воздействия на развивающийся мозг ребенка различных неблагоприятных факторов окружающей среды. Это – инфекции, интоксикации, травмы и т. п.

В зависимости от времени воздействия этих факторов выделяют внутриутробную, или пренатальную, патологию (воздействие в период внутриутробного развития); натальную патологию (повреждения при родах) и постнатальную (неблагоприятные воздействия после рождения). В настоящее время установлено, что внутриутробная патология часто сопровождается повреждением нервной системы ребенка в родах. Это сочетание в современной медицинской литературе обозначается термином перинатальная энцефалопатия. Причиной ее, как правило, является внутриутробная гипоксия в сочетании с асфиксией и родовой травмой. Возникновению внутричерепной родовой травмы и асфиксии способствуют различные нарушения внутриутробного развития плода, снижающие его защитные и адаптационные механизмы. Родовая травма приводит к внутричерепным кровоизлияниям и к гибели нервных клеток в местах их возникновения. У недоношенных детей внутричерепные кровоизлияния часто возникают по причине слабости их сосудистых стенок.

Наиболее тяжелые отклонения в развитии возникают при клинической смерти новорожденных, которая возникает при сочетании внутриутробной патологии с тяжелой асфиксией в родах. Установлена определенная зависимость между длительностью клинической смерти и тяжестью поражения ЦНС. При клинической смерти более 7-10 минут часто возникают малообратимые изменения со стороны ЦНС с проявлениями в дальнейшем детского церебрального паралича, речевых расстройств, нарушений умственного развития.

Напомним, что тяжелые родовые травмы, гипоксия и асфиксия в родах могут быть как единственной причиной аномального развития, так и фактором, сочетающимся с внутриутробным недоразвитием мозга ребенка.

Среди причин, обусловливающих отклонения в психомоторном развитии ребенка, определенную роль может играть иммунологическая несовместимость между матерью и плодом по резус-фактору и антигенам крови. Резус или групповые антитела, проникая через плацентарный барьер, вызывают распад эритроцитов плода, в результате чего из эритроцитов выделяется особое токсичное для центральной нервной системы вещество – непрямой билирубин. Под влиянием непрямого билирубина в первую очередь поражаются подкорковые отделы мозга, слуховые ядра, что приводит к нарушениям слуха, речи, расстройствам эмоциональной сферы и поведения. Возникает так называемая билирубиновая энцефалопалия.

При преимущественно внутриутробных поражениях мозга возникают наиболее тяжелые отклонения в развитии, включающие умственную отсталость, недоразвитие речи, дефекты зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата. Эти сложные дефекты могут сочетаться с пороками развития внутренних орга­нов, которые часто наблюдаются при различных инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях беременной женщины. Наиболее тяжелое поражение плода возникает при заболевании матери в первом триместре беременности.

Частота поражения плода при различных вирусных заболеваниях будущей матери неодинакова. Наиболее неблагоприятны в этом отношении краснуха, эпидемический паротит, корь. Поражение плода также может быть и при заболевании беременной женщины инфекционным гепатитом, ветряной оспой, гриппом и др.

По мнению Балахонова А.В. (2001), неблагоприятные воздействия на зародыш или плод могут опосредованно оказывать очень многие болезни матери, но, к счастью, тератогенез или внутриутробную гибель они вызывают редко. Последствия, если они вообще возникают, обычно сводятся, например, к осложнениям течения беременности, к недостаточному весу новорожденного, к снижению его активности. Иначе говоря, возникающие у ребенка отклонения, как правило, в дальнейшем не приводят к серьезным заболеваниям и при внимательном отношении к ребенку быстро компенсируются.

Однако существует ряд болезней, которые, сопутствуя беременности, могут повышать вероятность возникновения врожденных пороков развития, уродств и (или) досрочного прерывания беременности. Именно на этих болезнях и следует сосредоточить внимание.

В начале 40-х годов по Австралии прокатилась волна заболеваний коревой краснухой. Эта эпидемия сопровождалась значительным повышением числа новорожденных, появившихся на свет с различными аномалиями – врожденной катарактой (помутнение хрусталика глаза), микроцефалией, глухонемотой, пороками сердца. Уже в 1945 году Н. Грэгг сумел доказать связь между этими патологиями и заболеванием матери краснухой в первые месяцы беременности [13, с.180]

То, что многие вирусы легко проходят через плацентарный барьер и проникают в клетки зародыша, было известно задолго до Грэгга, однако именно он первым установил, что вирусные болезни могут стать причиной не только врожденного инфекционного заболевания, но и некоторых уродств. Проведенные в Австралии исследования позволили установить, что у женщин, переболевших краснухой (болезнь для взрослого совсем не тяжелая и может протекать в скрытой форме) в первые два месяца беременности, практически всегда рождались дефектные дети. Более тщательные наблюдения выявили, что поражения глаз у ребенка иногда возникают при инфицировании матери и на третьем месяце беременности, а ушей – даже на четвертом.

Позднее, уже в 60-70-е годы, было установлено, что при заболевании женщины в течение первого месяца беременности зародыш оказывается пораженным в 22% случаев, на втором месяце пораженность достигает максимума – 25%, а затем снижается до 14% – в третьем и 1% – на четвертом месяце беременности. Австралийский вирус краснухи, в начале 60-х годов вызвавший наиболее значительный уровень общего количества врожденных аномалий, видимо, обладал чрезвычайно высокой активностью – такой, какая впоследствии не встречалась.

Однако и 20-25-процентный риск возникновения уродств – это тоже немало. К тому же пагубность краснухи для зародыша не сводится только к ее способности вызывать анатомические аномалии. Даже при их отсутствии дети часто отстают в психическом развитии, для них характерна ранняя смертность. Поэтому в большинстве стран при заболевании будущей матери краснухой рекомендуется прерывать беременность.

Комплекс пороков, входящих в синдром коревой краснухи, далеко не всегда одинаков и во многом зависит от срока беременности, на котором мать перенесла инфекцию, что служит подтверждением теории критических периодов. Дело в том, что краснуха проходит довольно быстро, в течение нескольких дней, и время болезни не успевает перекрыть периоды наибольшей чувствительности в различных формирующихся органах. Например, у одного и того же ребенка обычно оказываются пораженными либо глаза, либо уши (точнее – внутреннее ухо) – сроки наивысшей подверженности этих органов тератогенному действию вируса краснухи не совпадают.

Как же вирусы проникают к зародышу? Основной путь, конечно, трансплацентарный. Большинство вирусов, в том числе и коревой краснухи, свободно проходит этот барьер (из кровотока матери через стенки ворсинок – в плодный кровоток), внедряется в эмбриональные клетки и размножается в них. Меньшее значение имеют два других пути – восходящая инфекция от влагалища и шейки матки, а также через яйцеводы из брюшной полости.

Кроме вируса коревой краснухи, тератогенный эффект обнаружен и у вируса цитомегалии. Этот вирус довольно широко распространен у лабораторных и диких животных и может от них переходить к человеку. Для взрослых людей инфицирование протекает практически бессимптомно, но если цитомегаловирус проникает в плод (а обычно это происходит на 3-4-м месяце эмбриогенеза), то в большинстве случаев это приводит либо к гибели плода, либо к возникновению врожденных пороков, уродств и (или) целого набора заболеваний – от недостаточного веса новорожденного до желтухи, анемии и пневмонии [13, с. 181].

Механизмы тератогенного действия вирусов изучены пока недостаточно. Но наших знаний о вирусах вообще – о том, как они проникают в клетку и как ведут себя в ней, – вполне достаточно, чтобы обоснованно предположить: возможностей вызвать врожденную аномалию у вирусов немало. Они способны нарушать функции хромосом клеток эмбриона, процесс митоза, индуцировать клеточную гибель, отрицательно влиять на протекание синтезов биополимеров. Каков именно механизм действия вирусов краснухи и цитомегалии, – точно неизвестно; искать ответ на этот вопрос – задача для специалистов, а здесь следует ограничиться лишь констатацией факта их прямой тератогенности.

Пожалуй, только в отношении этих двух вирусов, точнее, их тератогенной активности, сходятся мнения большинства исследователей. Что же касается других вирусов, то такие данные противоречивы (строго говоря, абсолютная доказанность тератогенности цитомегаловируса иногда тоже оспаривается). Существует много наблюдений, связывающих появление на свет детей с врожденными аномалиями и перенесенной матерью во время беременности вирусной инфекцией: грипп, ветряная оспа, герпес, корь, сап и другие. Однако мало кто берет на себя смелость утверждать, что причинно-следственная связь между вирусом и уродством прямая. Очевидно, правильнее все-таки искать опосредующие факторы – повышение температуры (об этом несколько ниже), лекарства, образующиеся в организме матери токсические вещества и многое другое. Понятно, что проблема эта не чисто академическая, имеющая лишь теоретическое значение; интерес здесь, напротив, сугубо практический. От того, как будет решена в каждом конкретном случае эта проблема, будут зависеть и способы лечения заболевшей матери, и стратегия профилактики уродств.

В том, что касается бактериальных инфекций и их влияния на плод, тоже нет единодушия. Правда, расхождения во мнениях имеют несколько иной характер, чем при споре о действии вирусов: говоря о бактериях, одни исследователи вообще отвергают их тератогенный эффект, другие же более осторожны и не исключают, по крайней мере, опосредованного влияния бактерий. Например, есть данные, что врожденные контрактуры, то есть стойкие повреждения нормальной подвижности в суставе, могут быть следствием заражения сифилисом или бактериями рода клостридий, а некоторые бактерии класса микоплазм, вероятно, играют определенную роль в возникновении пороков нервной системы и некоторых внутренних органов (еще раз подчеркнем: инфекций, способных самым неблагоприятным образом сказаться на состоянии плода вплоть до его гибели, весьма много – и вирусных, и бактериальных; здесь же упоминаются только те, которые способны или подозреваются в том, что способны, вызвать аномалии развития, уродства).

К сожалению, вирусными и бактериальными инфекциями список заразных болезней, обладающих тератогенными свойствами, не исчерпывается. Существуют еще так называемые протозойные инфекции (вызываются одноклеточными организмами, относящимися к различным типам простейших животных), и для некоторых из них такие свойства характерны.

Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают также внутриутробные интоксикации, нарушения обмена веществ у беременной женщины. Внутриутробные интоксикации могут возникать при применении матерью во время беременности лекарственных средств. Доказано, что большинство лекарственных препаратов проходит через плацентарный барьер и проникает в кровеносную систему плода. К таким препаратам относятся нейролептические, снотворные и успокаивающие средства, многие антибиотики, салицилаты, и в частности, аспирин, анальгетики, в том числе лекарства, применяемые при головной боли, и многие другие. Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода могут оказать различные гормональные препараты и даже большие дозы витаминов, препарата кальция. Особенно выражен токсический эффект всех этих препаратов в ранние сроки беременности.

По данным А.В. Балахонова [13]не менее 97% женщин принимали те или иные лекарства во время беременности, причем свыше половины из них принимали лекарства во время трех первых месяцев беременности, то есть в период наиболее активных органогенезов у зародыша. От 15 до 20% женщин (для разных стран эти цифры неодинаковы) за время беременности использовали более четырех видов лекарств. Хотя известно, что многие лекарственные препараты – сильнодействующие, многокомпонентные, с большими побочными влияниями и совершенно непредсказуемыми последствиями при сочетании нескольких препаратов.

Таким образом, некоторые лекарственные препараты могут оказывать на нормальный ход беременности самое неблагоприятное воздействие: начиная от досрочного прерывания из-за выкидыша, различных уродств и до отдаленных последствий в виде биохимических и функциональных отклонений у ребенка.

По некоторым данным даже передозировка витамина Д и других синтетических аналогов витаминов А способна вызвать врожденные аномалии плода, в частности, отставание в психическом развитии и двигательной активности, аномалии формирования зубов и т.д.

Особенно неблагоприятное влияние на развивающийся плод оказывает употребление матерью во время беременности алкоголя, наркотических средств, а также курение. Специальные исследования последних лет показали наличие связи между сроком беременности и характером влияния алкоголя на потомство. Употребление алкоголя будущей матерью в первом триместре беременности, особенно в первые недели после зачатия, как правило, вызывает гибель клеток зародыша, что приводит к грубым порокам развития нервной системы плода. Алкоголизация плода на более поздних сроках беременности вызывает структурные изменения в его нервной и костной системах, а также в различных внутренних органах. Такие системные проявления алкогольного повреждения плода во внутриутробном периоде получили название алкогольного синдрома плода. При алкогольном синдроме плода выраженные нарушения психомоторного развития, включающие умственную отсталость, обычно сочетаются с множественными пороками развития: дефектами в строении черепа, лица, глаз, ушных раковин, скелетными аномалиями, врожденными пороками сердца и выраженной дисфункцией со стороны центральной нервной системы [119, с.173]

Установлено, что хронический алкоголизм матери, как правило, сочетается со систематическим курением, более частым употреблением наркотиков и лекарственных препаратов с наркотическим действием. В этих случаях у ребенка наблюдаются явно выраженные отклонения в развитии, сочетающиеся с нарушениями поведения и часто судорожными припадками. Кроме того, многие из этих детей отличаются выраженной физической ослабленностыо, низкой жизнеспособностью.

Неблагоприятное влияние на развитие мозга плода оказывают различные нарушения обмена веществ у беременной женщины, чаще всего возникающие при поздних токсикозах беременности, особенно при нефропатии. Отрицательное воздействие на развитие плода оказывают также такие заболевания, как сахарный диабет, гормональная недостаточность, различные наследственные болезни обмена веществ, например фенилкетонурия.

Причиной нарушения развития плода могут быть различные физические факторы, и в первую очередь ионизирующая радиация, а также действие токов высокой частоты, ультразвука и др. Кроме непосредственного повреждающего действия на мозг плода, эти факторы имеют мутагенное влияние, т. е. повреждают половые клетки родителей и приводят к генетическим заболеваниям [119, с.174].

Нарушения психомоторного развития возникают и под влиянием различных неблагоприятных факторов после рождения. В этих случаях отмечаются постнатальные отклонения в развитии, имеющие органическую или функциональную природу.

К причинам органического характера относятся прежде всего различные нейроинфекции – энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты, а также вторичные воспалительные заболевания мозга, возникающие как осложнения при различных инфекционных детских заболеваниях (кори, скарлатине, ветряной оспе и др.). При воспалительных заболеваниях головного мозга часто имеет место гибель нервных клеток с последующим замещением их рубцовой тканью. Кроме того, в этих условиях может развиваться гидроцефалия с повышением внутричерепного давления (гидроцефально-гипергензионный синдром). Оба этих фактора – гибель нервных клеток и развитие гидроцефалии – способствуют атрофии участков мозга, что приводит к различным отклонениям в психомоторном развитии, которые проявляются в виде двигательных и речевых расстройств, нарушений памяти, внимания, умственной работоспособности, эмоциональной сферы и поведения. Кроме того, иногда наблюдаются головные боли и судорожные припадки.

Черепно-мозговые травмы также могут вызывать органическое повреждение ЦНС. Характер последствий черепно-мозговой травмы зависит от ее вида, обширности и локализации поражения мозга. Однако следует иметь в виду, что при повреждении незрелого мозга нет прямой корреляции между локализацией и тяжестью поражения, с одной стороны, и отдаленными последствиями в аспекте нарушений психомоторного развития – с другой. Как считает Мастюкова Е.М. (2001), при оценке роли экзогенно-органических факторов в возникновении отклонений в психомоторном развитии необходимо учитывать время, характер и локализацию повреждения, а также особенности пластичности нервной системы ребенка, его наследственную структуру, степень сформированности нервно-психических функций в момент повреждения мозга.

Нарушения психомоторного развития отмечаются у детей с тяжелыми и длительными соматическими заболеваниями. Известно, что многие соматические заболевания у новорожденных и грудных детей могут обусловливать поражение нервной системы в результате нарушений обмена веществ и накопления токсических продуктов, неблагоприятно воздействующих на развивающиеся нервные клетки. Поражение нервной системы при соматических заболеваниях чаще возникает у недоношенных и гипотрофичных детей, а также в случаях внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах. Так, задержка психомоторного развития различной степени выраженности может наблюдаться у детей с нарушениями кишечного всасывания (мальабсорбции). Нервно-психические отклонения проявляются у них уже с первых месяцев жизни: они отличаются повышенной нервной возбудимостью, нарушениями сна, замедленным формированием положительных эмоциональных реакций, общения со взрослым. В дальнейшем эти дети отстают в умственном и речевом развитии, у них с задержкой формируются все интегративные функции, в частности, зрительно-моторная координация.

К функциональным причинам, вызывающим отклонения психомоторного развития, относятся социально-педагогическая запущенность, эмоциональная депривация (недостаточность эмоционально положительного контакта со взрослым), главным образом, в первые годы жизни. Известно, что неблагоприятные условия воспитания, особенно в младенческом и раннем возрасте, замедляют развитие коммуникативно-познавательной активности детей. Выдающийся отечественный психолог Л.С. Выготский неоднократно подчеркивал, что процесс формирования психики ребенка определяется социальной ситуацией развития [36].

Нарушения психомоторного развития имеют различную динамику. Наряду со стойкими отклонениями в развитии, обусловленными органическим поражением мозга, наблюдается множество так называемых обратимых вариантов, которые возникают при легкой мозговой дисфункции, соматической ослабленности, педагогической запущенности, эмоциональной депривации. Эти отклонения могут быть полностью преодолены при условии своевременного проведения необходимых лечебно-коррекционных мероприятий. Среди таких обратимых форм нарушений в первые годы жизни наиболее часто наблюдаются отставания в развитии моторики и речи. Следует отметить важность медицинской диагностики таких функциональных расстройств. Только комплексный эволюционный анализ развития ребенка в целом и его неврологических нарушений, в частности, является основой правильного диагноза и прогноза.

Практика показывает, что многие родители при наличии у детей речевых и двигательных нарушений основное значение придают медикаментозному лечению, явно недооценивая важность коррекционной работы.

В настоящее время установлено, что существует много вариантов функциональных, парциальных (частичных) отклонений, проявляющихся прежде всего в отставании развития речи или моторики, которые обусловлены особенностями созревания мозга. Подход к лечению и преодолению этих отклонений сугубо индивидуален, и далеко не всем детям показано интенсивное стимулирующее лечение.

Для того чтобы как можно раньше выявить у ребенка отклонения в развитии, важно не только иметь представление об их причинах, но и знать основные закономерности нормального психомоторного развития. Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что психическое развитие осуществляется под влиянием биологических и социальных факторов в их неразрывном единстве. Соотношение этих факторов в формировании различных функций неоднозначно. Становление таких жизненно важных функций, как регуляция дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, пищеварения, в основном предопределяется биологическими факторами (генетической программой развития). Формирование же функциональных систем, связанных с высшей нервной деятельностью, в значительной степени обусловлено особенностями социального окружения, обучения и воспитания.

Л.С. Выготским было выдвинуто положение о ведущей роли обучения и воспитания в психическом развитии ребенка. Он подчеркивал, что высшие психические функции (произвольное внимание, активное запоминание, мышление и речь) проходят длительный путь своего формирования и преимущественно зависят от окружающей социальной среды. При этом среда выступает не только как условие, но и как источник развития.

Особенности психического развития в норме и патологии в значительной степени связаны с закономерностями созревания мозга, которое также обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.







Дата добавления: 2015-09-07; просмотров: 521. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2019 год . (0.006 сек.) русская версия | украинская версия