Етіологія і патогенез

Для пояснення причин виникнення раннього гестозу запропоновано бага­то теорій: токсемічна, алергічна, кірково-вісцеральна, ендокринна, неврогенна, психогенна, рефлекторна, імунна та ін.

На сучасному етапі ранні гестози вважають наслідком порушень нейро-вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної регуляції, отже, провідна роль нале­жить функціональному стану ЦНС.

Важливим фактором є імунологічна атака плодом материнського орга­нізму, а саме подразнення нервових закінчень матки імпульсами від плоду і, як наслідок, порушення рефлекторних реакцій материнського організму.

Зриву адаптації організму матері до вагітності можуть сприяти:

1) перенесені патологічні процеси (інфекційні захворювання, інтоксикації, за­ пальні процеси геніталій, хронічні вогнища інфекції, травми головного мозку тощо);

2) травми ендометрію після пологів, абортів;

3) нервове перенапруження (перевтома, недосипання, стресові ситуації);

4) імунологічні порушення;

5) алергічні реакції;

6) неправильне харчування.

Тривала патологічна імпульсація спричинює переподразнення трофо-тропних зон гіпоталамуса, стовбура мозку та утворів, що беруть участь у ре­гуляції вегетативних функцій, і гальмування основних нервових процесів у корі головного мозку. Як результат - переважання збуджувального процесу в стов­бурових утворах мозку (зокрема, блювотного та слиновидільного центрів).

У патогенезі раннього гестозу істотну роль відіграють порушення регуля­ції процесу пероксидного окиснення ліпідів, які проявляються в надлишковій активації цього процесу і у зниженні антиокиснювальної активності крові. При ранніх гестозах вагітних, особливо середньо-тяжкого та тяжкого ступенів, від­бувається некомпенсоване збільшення продуктів пероксидного окиснення ліпідів (малонового діальдегіду, гідропероксидів ліпідів) та зниження активності антиоксидантної системи захисту (гпутатіонпероксидази, вітаміну Е, вільних сульфгідрильних груп), які прямо залежать від ступеня тяжкості гестозу.

Ранні гестози можуть мати різноманітні клінічні форми, серед яких най­частіше трапляються блювання вагітних та гіперсалівація.

 

Блювання вагітних (emesis gravidarum)

 

Блювання зустрічається в 50 - 80 % випадків вагітностей і є одним з най­більш ранніх проявів порушень адаптації організму до вагітності: як прояв раннього гестозу - в 14 - 19 %, у тяжкій формі - в 0,5 % вагітних: Блювання вагітних виникає внаслідок порушень функціонального стану головного мозку і нейроендокринної регуляції всіх видів обміну речовин. Його супроводжує максимальне підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну, часом - зниження секреції кортикостероїдів. Якщо блювання є тривалим, то на фоні прогресивної втрати рідини й виснаження настають зміни реологічних властивостей крові, а також зниження запасів глікогену, посилення розщеплення жирів, накопичен­ня в крові недоокиснених продуктів обміну жирів. Усе це спричинює ацидоз, появу ацетону в сечі, гіповітаміноз, порушення функцій надниркових залоз та підшлункової залози, зниження AT, тахікардію, субфебрилітет. У запущених випадках може статися жирове переродження печінки, переважно зумовлене голодом. У клініко-патогенетичному відношенні все це являє собою складний синдром обмінних розладів.

 

Найтяжчий перебіг раннього гестозу спостерігається у разі багатоплідної вагітності, міхурового заносу (вплив хоріонічного гонадотропіну).

Основним клінічним симптомом є блювання. Залежно від глибини пору­шень водно-сольового, вуглеводного, білкового, жирового обмінів, кислотно-основного і вітамінного балансів, функцій залоз внутрішньої секреції розрізня­ють три ступені тяжкості:

І. Легка форма блювання - блювання після приймання їжі або натще­серце, повторюється до 3 - 5 разів на день. Нудота, як правило, е тільки супут­нім симптомом. Апетит знижений. На загальному стані суттєво не позначаєть­ся, зменшення маси тіла не спостерігається. AT нестійкий, пульс дещо приско­рений, до 90 за 1 хв. Змін у крові та сечі немає. Температура тіла та діурез нормальні.

У більшості (80 - 90%) випадків блювання спонтанно припиняється або легко піддається лікуванню.

II. Блювання середньої тяжкості - частота блювання до 10 разів на добу незалежно від приймання їжі, хвора не може втримати спожиту їжу. З'являєть­ся слиновиділення, настає зневоднення організму, знижується маса тіла. Спостерігається гіпотензія, тахікардія до 100 - 120 за 1 хв. Відмічається сухість шкіри, гіпотонія, зниження діурезу, субфебрилітет.

З прогресуванням захворювання симптоми гіповолемії стають виражени­ми, що зумовлено втратами рідини та електролітів, а також змінами у вугле­водному, жировому та інших обмінах. Вагітні скаржаться на слабкість, апатію, адинамію. Відмічається психоемоційна лабільність, інколи депресія.

У 5 - 7% спостерігається жовтяниця, у 20 - 30% - гіпербілірубінемія (до 40 мкмоль/л), у 20 - 50% - ацетонурія.

У разі неуспішності лікування цієї стадії розвивається надмірне блювання. ІІІ. Надмірне (тяжка форма) блювання (hyperemesis gravidarum) - часто­та блювання до 20 разів на добу і більше. Спостерігається стан, коли ніяка споживана їжа не утримується. Це загальне захворювання з проявами глибо­кої інтоксикації організму. Може виникнути як наслідок попередньої форми блювання, або з самого початку блювання набуває тяжкого характеру. Ознаки надмірного блювання вагітних завжди виявляються чітко.

Пульс - прискорений, до 120 за 1 хв і більше, слабкого наповнення і на­пруження. Чим частіший пульс і чим стійкіша тахікардія, тим стан хворої і прогноз гірші. Тони серця приглушені. Гіпотензія до 80 мм рт. ст.

Температура тіла майже завжди підвищена, тримається на субфебриль-них цифрах. У разі прогресування процесу спостерігається вища температура.

Хворі значно втрачають масу тіла (до 3 - 5 кг за тиждень). Втрата маси тіла прогресує з розвитком захворювання. Спостерігались випадки втрати маси до ЗО кг. Швидке зниження маси тіла спричинює виснаження організму. Зникає підшкірна жирова клітковина, виражена сухість шкіри, симптом "пило­вого сліду" (смужка відшарованих лусок епідермісу при проведенні пальцем по шкірі), зниження тургору. Язик і губи сухі, очі запалі. Нерідко спостерігається жовтяничне забарвлення склер та шкіри, неприємний запах з рота, інколи запах ацетону. Може бути глосит, гінгівіт, болючість в епігастрії, правому підребер'ї, над лоном. Хворі скаржаться на слабкість, втому, відразу до їжі, порушення сну.

З боку нервової системи спочатку відмічається загальне збудження, підвищення шкірних та сухожильних рефлексів. У тяжких випадках збудження змінюється млявістю, апатією, загальною адинамією. Може спостерігатись ейфорія і марення. Інколи з'являються болі поліневротичного характеру.

З боку травного каналу крім блювання часто спостерігаються закрепи ато­нічного характеру, болючість при пальпації ободової кишки, чутливість краю печінки.

У крові часто підвищується вміст білірубіну (до 40 - 80 мкмоль/л, гіпер-білірубінемія 100 мкмоль/л є критичною), залишкового азоту, сечовини, нарос­тає лейкоцитоз, знижується вміст холестерину, хлоридів. Виражені порушення кислотно-основного стану крові (метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпокапні-ею), електролітного балансу (гіпокаліємія, гіпернатріємія). Порушення гемоди-наміки (зниження ОЦК за рахунок зменшення плазмового об'єму крові та підвищення рівня гематокриту) і білкового обміну (гіпопротеїнемія, гіпоальбу-мінемія, підвищення вмісту глобулінових фракцій).

У сечі - олігурія до 400 - 300 мл за добу, з'являються уробілін, жовчні пігменти й кетонові тіла (ацетооцтова і р-оксимасляна кислоти, аміак), реакція на ацетон різко позитивна. Сеча стає концентрованою, у тяжких випадках містить білок, циліндри і формені елементи крові, що свідчить про вторинне ураження нирок.

Клінічні та лабораторні показники залежно від ступеня тяжкості блювання вагітних наведені в додатку 1.

У більшості випадків надмірне блювання піддається лікуванню без пере­ривання вагітності, однак бувають рецидиви.

Діагностика блювання вагітних і його форм грунтується на сукупності клінічних проявів і результатів лабораторних обстежень (додаток 1).

Диференційний діагноз блювання вагітних слід проводити з такими захворюваннями:

- харчова токсикоінфекція;

- гастрит;

- панкреатит;

- жовчнокам'яна хвороба;

- вірусний гепатит;

- рак шлунка;

- пухлини мозку та ін.

Лікування блювання вагітних має бути комплексним, тобто: етіологічним, патогенетичним, симптоматичним.

Основними принципами лікування блювання вагітних є:

1) нормалізація порушень співвідношення між процесами збудження і гальму­ вання в ЦНС;

2) боротьба з гіповолемією та порушеннями реологічних властивостей крові;

3) боротьба з ацидозом, інтоксикацією, зневодненням організму;

4) корекція порушень водно-електролітного обміну та обміну речовин;

5) корекція дефіциту вітамінів і мікроелементів;

6) поліпшення маткового кровообігу;

7) лікування супутніх захворювань.

Легкі форми раннього гестозу допускають амбулаторне лікування під контролем динаміки маси тіла і з обов'язковим дослідженням сечі на вміст ацетону в динаміці. Блювання середньо-тяжкого й тяжкого ступенів потребує лікування вагітної в умовах стаціонару з ретельним наглядом.

Лікувально-охоронний режим. Хвору слід помістити в палату вагітних пологового будинку або пологового відділення загальної лікарні. Не слід помі­щати в одну палату двох жінок з блюванням вагітних через можливість розвит­ку "співдружнього" блювання, а також розвитку рецидиву у жінки, яка одужує. Важливу роль відіграє тривалий сон, чуйний догляд, тиша, правильний режим харчування. Їжа має бути високоенергетичною, вітамінізованою та легкозасво­юваною. У зв'язку зі зниженням апетиту рекомендують різноманітну "бажану" їжу, тобто дієта має бути індивідуальною, з виключенням гострих блюд і алкоголю. Вживати їжу слід невеликими порціями кожні 2-3 год в охолодже­ному вигляді, у лежачому положенні. Якщо організм хворої зовсім не затримує їжу, слід призначити 2-3 рази на день живильні клізми (молоко, яєчний жов­ток, глюкоза, бульйон, гідролізин). Показане приймання мінеральних лужних вод у невеликих об'ємах 5-6 разів на день. Лікарські засоби вводять тільки парентерально до появи стійкої здатності утримувати їжу. Після усунення блювання дієту поступово розширюють. Комплекс вправ лікувальної фізкуль­тури жінки проводять самостійно 2-3 рази на день, що сприяє зменшенню іпохондричного настрою та поліпшенню самопочуття вагітної. Комплекс вправ включає ходіння, глибоке дихання з потягуванням м'язів тулуба й кінцівок, самомасаж м'язових груп верхньої половини тулуба.

Психотерапія є обов'язковим компонентом лікування.Проводиться у ви­гляді бесід лікаря з хворою. Хвору слід переконати в тому, що захворювання має функціональний (зворотний) характер і що вона отримує найефективніше лікування, яке усуне захворювання, забезпечить сприятливий перебіг вагітнос­ті та повноцінний розвиток плоду.

З метою нормалізації функцій ЦНС застосовують немедикаментозні мето­ди лікування: електросон, центральну електроанальгезію (електроди наклада­ють фронтомастоїдально, тривалість процедури - 60 - 90 хв, курс лікування 6-8 сеансів), голко- та лазерну рефлексотерапію, кріоакупунктуру (рефлек­торний вплив у зонах біологічно активних точок шкіри), гіпносугестивну терапію.

Процес проведення цих процедур можна підкріплювати седативними й транквілізуючими засобами.

Медикаментозні засоби в разі легких форм можна застосовувати пер-орально. При тяжкому блюванні їх слід вводити за допомогою клізм та ін'єкцій. Питання про застосування того чи іншого засобу лікування в кожному випадку слід вирішувати індивідуально.

Транквілізатори (мепротан, феназепам, сибазон, триоксазин) призна­чають парентеральне - 10 - 15 мг/кг маси тіла хворої щодня впродовж 10-12 діб (600 - 800 мг на добу).

З метою десенсибілізації організму з урахуванням седативного, снодій­ного і помірного протиблювотного ефекту рекомендовано: димедролу 1% роз­чин - 2 мл та дипразину 2,5% розчин - 1 - 2 мл 2-3 рази на день внутрішньо-м'язово. При блюванні вагітних легкого ступеня призначають супрастин по 1 табл. 2-3 рази на день.

Аміназин, що має виражену протиблювотну дію, вводять по 1 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово 2 рази на день. У разі надмірного блювання успіш­но застосовують аміназин внутрішньовенне краплинним методом - 1-2 мл 2,5% розчину аміназину в 500 мл 5% розчину глюкози щодня впродовж 7-8 діб. Після кожного внутрішньом'язового і тим більше внутрішньовенного вве­дення аміназину для запобігання ортостатичному колапсу хвора обов'язково має полежати на спині 3 год.

Найпоширенішими засобами, що пригнічують збудливість блювотного центру, е етаперазин, торекан, дроперидол, церукал. Вітчизняний препарат етаперазин не має такого побічного ефекту, як гіпотензивна дія, і в 10 разів перевищує протиблювотний ефект аміназину. Призначають його перорально по 0,002 г 3 - 4 рази впродовж 10-12 діб. Аналогічний ефект має торекан (по 1 мл внутрішньом'язово, внутрішньовенне краплинно 1-2 рази на день, у вигляді свічок або драже по 6,5 мг 2 - 3 рази на день упродовж 10-12 діб).

Ефективним протиблювотним засобом є дроперидол. Препарат має виражений заспокійливий ефект і пригнічує вазомоторні рефлекси, що забез­печує поліпшення периферичного кровообігу. Протиблювотна дія дроперидолу в 800 разів перевищує дію аміназину. Препарат вводять по 0,5 - 1,0 мл 0,25% розчину внутрішньом'язово 1-3 рази на день залежно від тяжкості за­хворювання. Терапевтичний ефект настає через 10 - 15 хв. Курс лікування триває 5-7 діб.

Введення дроперидолу добре поєднувати з введенням седуксену по 10 мг (2 мл 0,5% розчину) внутрішньом'язово чи внутрішньовенне з повторною ін'єкцією в разі потреби через 4-6 годин.

Одним з ефективних засобів при блюванні є церукал (метоклопрамід). Цей препарат одночасно е регулятором функції травного каналу, вводять його внутрішньом'язово або внутрішньовенне по 10 мг 1 - 3 рази на день, всереди­ну по 10 мг (1 таблетка 3 рази на день до їди).

Метою інфузійної терапії є боротьба зі зневодненням організму та гіпо-протеїнеміею. Для усунення зневоднення, інтоксикації та з метою нормалізації електролітних порушень призначають внутрішньовенне вливання 5% розчину глюкози з інсуліном (4 г глюкози на 1 ОД інсуліну), розчин Рінгера-Локка до 1000 мл (під контролем рівня електролітів у крові), соляних препаратів «Хлосоль», «Дисоль», «Трисоль», ізотонічного розчину натрію хлориду. Добрий ефект отримано у разі добавляння до цих інфузійних середовищ новокаїну та димедролу (на 400 мл розчину 100 мл 0,25% розчину новокаїну і 1 мл 1% розчину димедролу). Показане введення внутрішньовенне 0,5% роз­чину новокаїну по 5 - 10 мл щодня впродовж 5 - 10 діб. Новокаїн сприяє від­новленню порушеної рівноваги в діяльності вищих регуляторних центрів і через нервову систему сприятливо впливає на обмінні процеси в тканинах. Димедролу властива седативна, снодійна та десенсибілізувальна дія. Інфузії здійснюють внутрішньовенне краплинно через 1 - 2 дні (за потреби - щодня).

Для боротьби з гіпопротеїнеміею призначають внутрішньовенні краплинні введення білкових препаратів через день (плазми, протеїну (100 мл 10% розчину), альбуміну (100 мл 10% розчину) та ін.).У разі порушень кислотно-основної рівноваги в бік ацидозу застосовують 4 - 5% розчин натрію гідро­карбонату (100 - 150 мл) упродовж 3-4 днів та кальцію хлориду (10 мг 10% розчину) під контролем КОС крові.

За тяжкої форми захворювання та вираженої інтоксикації інфузійну тера­пію доповнюють вливанням сумішей амінокислот (поліамін, альвезин), полі-глюкіну (особливо при супутній гіпотонії), реополіглюкіну, рефортану.

За добу вагітна повинна отримати не менш як 2 - 2,5 л рідини. Критерія­ми достатньої інфузійної терапії є нормалізація величини гематокриту, тургору шкіри, збільшення діурезу, стійке поліпшення самопочуття, припинення блю­вання, поступове збільшення маси тіла.

Найтяжчий контингент хворих (якщо встановлено гіпофункцію кори над­ниркових залоз) потребує, як виняток, призначення гідрокортизону або ДОКСА (дезоксикортикостерону ацетат) внутрішньом'язово 0,005 г на добу через день упродовж 10-12 діб. Деякі автори вважають ефективним застосування АКТГ по 40 ОД на добу впродовж 10 діб.Обов'язковими компонентами комплексної терапії є вітаміни: аскорбінова кислота (5% розчин - 5 мл), Ві (5% розчин -50 мг), Be (5% розчин - 50 мг), рибофлавін (1% розчин - 1 мл), а-токоферол (30% масляний розчин - по 1 -1,5 мл внутрішньом'язово), а також метіонін (по 0,5 г тричі на день), матерна (1 капсула на добу).

Поліпшення матково-плацентарного (хоріального) кровообігу та газообмі­ну ембріона (плоду) досягають застосуванням оксигенотерапії (вдихання зво­ложеної 60% киснево-повітряної' суміші впродовж 20 - ЗО хв двічі на день), вазоактивних препаратів (трентал по 1 табл. тричі на день, компламін по 0,15 г тричі на день під час їди, курантил по 0,02 г тричі на день до їди), оротату калію (по 0,5 г тричі на день), есенціале (по 2 капсули тричі на день), кокар-боксилази (по 50-100 мг внутрішньом'язово щодня).

Спленін вводять підшкірне або внутрішньом'язово по 2 мл 2 рази на день упродовж 10-12 діб.Непоганий лікувальний ефект має дедалон - 1 - 2 табл. 3-4 рази на день.

У деяких випадках відчутного ефекту досягають поєднанням вищезазна­чених засобів з гормональною терапією (ін'єкції прогестерону - 5 - 10 мг 1 раз на день упродовж 6-7 діб). Дискомфорт щоденного внутрішньом'язового вве­дення прогестерону можна усунути інтравагінальним введенням натурального мікронізованого прогестерону - утрожестану («Besins-lnternational», Франція). Препарат призначають інтравагінально по 100 мг 2 рази на добу профілак­тично, а за супутньої загрози мимовільного викидня - по 200 мг 2 рази на добу впродовж 10-12 діб. Прийом утрожестану в період формування та станов­лення фетоплацентарного комплексу (до 12 - 16 тижнів гестації) у випадках ранніх гестозів дає змогу ефективно проводити профілактику фетоплацентар-ної недостатності.

У лікуванні вагітних з ранніми гестозами з метою нормалізації процесів ПОЛ, активації ферментзалежної антиоксидантної системи захисту організму та профілактики вторинної фетоплацентарної недостатності впродовж 10 діб доповнюють терапію комплексом антиоксидантних препаратів, який містить:

- хофітол - по 2 - 3 таблетки тричі на добу за легкої форми захворювання; при середній та тяжкій формах - по 5 - 10 мл внутрішньовенне 2 рази на добу;

- вітамін Е (a-токоферолу ацетат) 30% масляний розчин 200 мг 1 раз на добу;

- аскорбінова кислота - 3 мл 5% розчину на 5% розчині глюкози 1 раз на добу (150мг/добу);

- матерна - 1 капсула на добу.

Для стимуляції основних життєвих функцій організму та корекції різних змін систем гомеостазу застосовують низькоенергетичне внутрішньосудинне опромінення крові гелій-неоновим лазером. Лікувальний ефект досягається за рахунок впливу низькоенергетичного лазерного випромінювання з довжиною хвилі 0,63 мкм на формені елементи крові та білкові структури плазми, антиоксидантну систему, біоенергетичний потенціал клітин.

Крім перелічених засобів лікування можна рекомендувати фізичні методи лікування. Доцільно застосовувати діатермію черевного сплетення, гальваніза­цію або діатермію шийних симпатичних вузлів, ендоназальний електрофорез з новокаїном або димедролом.Слід пам'ятати, що фармакотерапія має ряд протипоказань, викликає побічні реакції, алергічні прояви. Все це потрібно враховувати, добираючи лікарські засоби індивідуально.

Фітотерапія: легкий ступінь блювання - вранці житня кава або настій квітів ромашки, або чай з меліси лікарської та 1 - 2 столові ложки апельсино­вого чи лимонного соку, розчиненого у воді.

Рецепт 1:

8 частин полину гіркого;

2 частини трави звіробою;

2 частини трави деревію.

Одну столову ложку суміші залити 1 склянкою окропу, настояти в закри­тому посуді 15 хв, охолодити впродовж 30 хв, процідити. Приймати по 1/4 склянки 3 рази на добу перед їдою.

Рецепт 2:

1 ст. л. листя меліси;

1 ст. л. листя котячої м'яти;

1 ст. л. листя чебрецю.

Приготувати, як рецепт 1, і приймати часто по 50-100 мл, бажано з лимоном.

Доцільне призначення вітамінних фітопрепаратів (див. додаток 2).

Дуже перспективним і ефективним напрямом у лікуванні ранніх гестозів є призначення гомеопатичних препаратів і ароматерапії (див. додатки 3, 4).

Лікування, як правило, буває успішним. У 90 - 95% хворих частота блю­вання зменшується вже на 2 - 3-й день лікування. Після припинення блюван­ня лікарську терапію продовжують ще впродовж 3-4 діб, однак у зменшено­му обсязі. Після припинення лікування вагітну залишають у стаціонарі ще на 2-3 доби, щоб переконатись у стійкому одужанні.

Ведення хворих передбачає визначення в динаміці таких показників:

кров - загальний аналіз, білірубін, залишковий азот, сечовина, гематокрит, електроліти (калій, натрій, хлориди), загальний білок, білкові фракції, трансамі-нази, функціональні печінкові проби, протромбін, цукор, показники КОС; сеча -густина, ацетон, уробілін, жовчні пігменти, білок, добова екскреція електро­літів.

Слід враховувати, що значна дегідратація зумовлює згущення крові, що може спричиняти хибно нормальні показники вмісту гемоглобіну, еритроцитів, білків крові тощо. Тому важливо оцінити ступінь зневоднення, який контролю­ється рівнем гематокриту (36 - 38% у здорових вагітних, 40 - 45% і вище при виражених формах раннього гестозу).

Щодня проводять контроль маси тіла, контроль випитої та виділеної рідини. Показане обстеження очного дна в динаміці захворювання.

Прогноз. Несприятливими прогностичними симптомами є:

- жовтяничний колір шкіри;

- температура тіла понад 38°С без наявності інфекції;

- стійка тахікардія понад 120 за 1 хв;

- високі значення альбумінурії;

- коматозний стан або марення.

Ранні гестози вагітних здебільшого припиняються на 13 - 14-му тижні вагітності.

Показанням до переривання вагітності в прогресування захворювання на фоні лікування.