Інфузінна терапія при пізніх гестозах

Тактику інфузійної терапії потрібно розробляти з урахування порушень водного й білкового балансу:

- патологічної затримки рідини в інтерстиціальному секторі;

- зниження ОЦК;

- гіпо- та диспротеїнемії;

- зниження колоїдно-осмотичного тиску.

Виходячи з патогенетичних аспектів, лікування еклампсії реалізується шляхом інфузії колоїдів і кристалоїдів у поєднанні з препаратами, що поліп­шують мікроциркуляцію, та гіпотензивними засобами.

Добовий об'єм інфузії становить не більш як 2,0 - 2,5 л, і на частку онко-тично активних препаратів добового об'єму має припадати 50 - 60%. Цим досягається перехід інтерстиціальної рідини в судинне русло. Таким чином, співвідношення між колоїдними і кристалоїдними розчинами має становити не менш ніж 2: 1. Швидкість інфузії має становити 100 мл/год.

Починати інфузійну терапію потрібно з корекції мікроциркуляторних пору­шень. З огляду на наявність при гестозах гіперкоагуляції та підвищеної агре­гації формених елементів, показане призначення низькомолекулярних декст-ранів, зокрема реополіглюкіну. Поряд з вираженою дезагрегаційною дією реополіглюкін має й дегідратаційні властивості внаслідок утворення в судин­ному руслі високої транзиторної концентрації колоїду, що залучає воду з тканин у судинне русло. Другий ефект більш виражений у реоглюману.

Наш досвід лікування пізніх гестозів свідчить про доцільність застосуван­ня плазмозамінників нового класу з гемодинамічними й реологічними власти­востями, а також мінімальною побічною дією. До таких засобів ми відносимо препарат гідроксіетильованого крохмалю (ГЕК) - 6% розчин Рефортану (ГЕК 200/05) фірми "Берлін-Хемі". Призначення препарату по 500 мл на добу внутрішньовенне впродовж 5 діб дає змогу значно поліпшити реологічні властивості крові (зниження в'язкості крові та гематокриту, нормалізація підви­щеної здатності тромбоцитів до агрегації) та нормалізувати показники гемо­стазу (зниження ПТІ, подовження активованого часу рекальцифікації, знижен­ня середнього рівня фібриногену, збільшення терміну згортання крові за Лі-Уайтом). До того ж, ми не спостерігали істотних змін щодо кількості тромбо­цитів та гемоглобіну.

Усунення гіпопротеїнемії з одночасним поповненням дефіциту рідкої час­тини крові досягають введенням білкових препаратів (альбуміну 20% розчин -100 мл внутрішньовенне 2 рази на тиждень або сухої плазми по 100 - 150 мл 2 рази на тиждень) і розчинів амінокислот (альвезин). Однак з огляду на зрос­таюче число алергічних ускладнень на введення альбуміну й плазми застосу­вання їх потребує надзвичайної обережності і тільки за суворими показання­ми - прогресуюча гіпопротеїнемія та зниження альбуміно-глобулінового коефі­цієнта.

Через виражене ураження нирок з розвитком синдрому "декстранової нирки" варто обмежити застосування декстранів до 500 мл на добу. За еклампсії підвищується проникність капілярної стінки, при цьому може відбути­ся перехід онкотичне активних препаратів в інтерстиціальний сектор з від­повідною кількістю води. Цьому небажаному ефекту можна запобігти ретель­ним контролем за ЦВТ і своєчасним прискоренням сечовиділення. Дочекав­шись підвищення ЦВТ на 40 - 80 мм вод. ст. від початкового рівня, вводять 20 - 40 мг лазиксу, що дає змогу збільшити діурез.

Особливу увагу слід звернути на крайню небезпеку використання осмо­тичних діуретиків для хворих з еклампсією. Еклампсія характеризується гіпер-осмолярним синдромом, призначення ударних доз осмодіуретиків може закін­читися гіперосмолярною комою. Осмолярність плазми крові понад 31 мосм/кг є протипоказанням до призначення осмодіуретиків (манітолу). У разі наявності прямих показань до їх застосування препарати слід вводити малими дозами, по 50-100 мг 15% розчину. Краще застосовувати дробно фуросемід по 0,01 -0,02 г після кожного літра перелитої рідини. Контроль за ЦВТ необхідно збері­гати не лише в період виведення хворої зі стану еклампсії та екламптичної коми, а й у наступні кілька діб для запобігання набряку легенів і мозку, як ускладнення неадекватно виконаної інфузійної терапії. З поліпшенням стану хворої обсяг інфузійної терапії та кількість онкотичне активних препаратів зменшують і хвору поступово переводять на ентеральне харчування.

Інфузійну терапію при пізніх гестозах слід проводити під контролем ОЦК, гематокриту, добового діурезу (за тяжких форм - контроль ЦВД і погодинного діурезу). При виражених тканинних набряках і клітинній гіпергідратації допус­тиме поряд з інфузійною терапією і тільки після ліквідацїі гіповолемїї проведення збалансованого форсованого діурезу. З цією метою показане введення осмодіуретиків (манітолу 20% розчин - 200 - 250 мл внутрішньо­венне з розрахунку 1 - 1,5 г на 1 кг маси тіла), препаратів, що гальмують реаб­сорбцію натрію і води в ниркових канальцях (лазиксу 20 - 40 мг внутрішньо­венне, фуросеміду 40 мг, гіпотіазид - 50 мг у таблетках), антагоністів альдо­стерону (верошпірон - 25 мг, альдактон - 50 мг у таблетках), триампуру - по 0,05 мг 2 рази на добу, паралельно показане введення калію. Слід пам'ятати, що осмодіуретики (манітол) підвищують внутрішньосудинний об'єм рідини, тому їх слід з обережністю застосовувати для вагітних з високою артеріаль­ною гіпертензією та з недостатністю серцево-судинної системи.

Вибір гіпотензивних препаратів не має принципового значення, основні вимоги, які до них висувають, - це ефективність і мінімум побічних дій. Слід враховувати, що умови мозкового кровообігу погіршені у зв'язку з порушеною мікроциркуляцією, набряком мозку, внутрішньочерепною гіпертензією. Тому зниження AT до нормальних цифр може призвести до посилення ішемії мозку. У зв'язку з цим доцільно підтримувати AT на помірному, індивідуальному для кожної хворої гіпертензивному рівні.

Відомо також, що швидке усунення артеріальної гіпертензії надзвичайно небезпечне для плоду, оскільки при цьому виникає раптове скорочення або припинення плацентарної перфузії. Встановлено також, що критичним рівнем е величина діастолічного AT, що дорівнює 60 мм рт. ст., зниження якої спричи­нює зменшення як маткового, так і плацентарного кровообігу і викликає гостру гіпоксію плоду, а ризик його загибелі зростає в 6 разів. Тому безпечним методом варто вважати плавне зниження AT, який слід контролювати через кожні 10 хв. Ефективним гіпотензивним засобом є клофелін (гемітон, катапре-сан) - стимулятор а2-рецепторів. Гіпотензія розвивається, як правило, через 1-2 год після приймання препарату, триває в середньому 6-8 год. Для внутрішньовенного введення розводять 0,5 - 1,5 мл 0,01% розчину клофеліну в 10 - 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводять повільно впро довж 3 - 5 хв. Гіпотензивний ефект досягає максимуму через 15 - 20 хв і зберігається 4-8 год.

Внутрішньо призначають по 0,075 - 0,15 мг клофеліну 3-4 рази на добу. Препарат не варто відміняти раптово, а слід поступово знижувати дози впро­довж 7-10 діб. У разі підвищення діастолічного тиску понад 110 мм рт. ст. препаратом вибору має бути гідралазин (апресин) - периферичний вазоди-лататор, що збільшує плацентарний, центральний, церебральний і нирковий кровотоки. Це високоефективний препарат, однак він може спричиняти тяжку гіпотонію. 40 мг препарату розводять в 100 мл фізіологічного розчину, вводять внутрішньовенне краплинне зі швидкістю 5 мг/год, діє через ЗО - 40 хв протя­гом 3-4 год. До цієї групи препаратів належать антагоністи кальцію (ніфе-дипін, коринфар). При пероральному прийманні 0,01 г ніфедипіну гіпотензив­ний ефект настає через 40 хв і триває 6-12 год. Препарати раувольфії (резерпін, раунатин, рауседил) мають кумулятивний ефект і призводять до зниження AT на 3 - 4 доби. Призначають по 2 мг раунатину або 0,1 мг резер­піну 3-4 рази на добу. Редергам або рауседил використовують для внутріш­ньовенного введення, ефект настає через 20 хв і триває 12 год.

За наявності умов при пізніх гестозах бажана киснетерапія в режимі гіпербаричної оксигенації в барокамерах за тиску 152 кПа (1,5 атм) щодня впродовж 1 - 2 год (7 - 10 сеансів) на фоні активації аеробного окиснення. Для стимуляції аеробного окиснення показане застосування кокарбоксилази -100 мг внутрішньовенне, комплексу вітамінів С і В, цитохрому-С, глутамінової кислоти, вітаміну Е, що має виражену антиоксидантну дію.

У комплексній медикаментозній терапії пізніх гестозів широке застосуван­ня знаходять препарати есенціале (1 капсула 3 рази на добу або 5 мл внут­рішньовенне краплинно в розчині глюкози через день) і солкосерил (5 мл у 250 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенне), хофітол (5 - 10 мл на 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенне краплинно впродовж 5 діб), які поліп­шують функцію печінки, мікрогемоциркуляцію і транспортно-трофічну функцію плаценти.Патогенетично обгрунтованим є призначення донаторів оксиду азоту - ериніту (10 мг 3 - 4 рази на добу за 1 год до їди).

Добрий ефект спостерігається при включенні до комплексу терапії гесто-зів ентеросорбентів - вугілля активоване «KM» (по 2 таблетки 3-4 рази на добу) або гемосорбентів СКН-ЗМ, СКН-4М (по 1 столовій ложці 3-4 рази на добу) за 2 год до чи після їди або приймання медикаментів, а за тяжких форм гестозів - екстракорпоральної детоксикації шляхом плазмаферезу 300-500 мл 4-5 разів через день.

Застосування інгаляцій гепарину в комплексному лікуванні вагітних, що страждають на гестоз, ФПН, дає змогу знизити частоту і тяжкість гестозу, запобігти декомпенсованим формам плацентарної недостатності й у 85% спостережень запобігти несприятливому закінченню вагітності. Інгаляції про­водять через ультразвуковий інгалятор Usi-50, розмір аерозольних часточок не повинен перевищувати 10 мкм, добова доза ~ від 250 до 750 ОД/кг. Її ділять на 2 прийоми, розводять дистильованою водою 1: 4 і роблять інгаляції 2 рази на добу з інтервалом 12 год: при водянці вагітних - 250 - 300 ОД/кг 5-7 діб;

при гестозі середнього ступеня - 300 - 500 ОД/кг 2-3 курси по 5 - 7 діб з пе­рервою 2 доби. Якщо переважає нефротичний синдром доза становить 400 -500 ОД/кг. У разі наявності симптомів ФПН на фоні гестозу доза збільшується до 500 ОД/кг, курс безперервний, тривалістю до трьох тижнів. Протипока­заннями е зниження рівня протромбіну (< 50%) і концентрації фібриногену (< 1 г/л), тромбоцитопенія (< 100 г/л). Не спостерігається традиційних побічних ефектів (кровоточивість, тромбоцитопенія, синдром рикошету).

З огляду на високий рівень перинатальної смертності при пізніх гестозах необхідний постійний моніторний контроль за станом плоду і профілактика гіпоксії. Адекватне відновлення мікросудинної перфузії за рахунок а-адрено-літиків, низькомолекулярних декстранів та дезагрегаційних препаратів, що входять у комплекс терапії пізніх гестозів, е одночасно профілактикою і ліку­ванням гіпоксії плоду. Позитивний ефект відмічається також при використанні Р-адреноміметиків на фоні ізоптину чи фіноптину.

У разі позитивного ефекту терапії пізнього гестозу, що підтверджується клінічним поліпшенням і нормалізацією параметрів гомеостазу, можна продов­жити вагітність до досягнення плодом функціональної зрілості.

З метою профілактики РДС-синдрому у новонародженого, враховуючи можливість виникнення необхідності в терміновому перериванні вагітності, з 28-го до 34-го тижня доцільне введення мукосольвану (по 1 флакону (50 мл), і що містить 1000 мг амброксолгідрохлориду, внутрішньовенне впродовж 3 -;

5 діб), чи дексаметазону - 4 мг внутрішньом'язово 2 рази на добу впродовж 2-3 діб. |

Гестоз, певна річ, не зникає, можна досягти лише ремісії захворювання, j За легких форм пізнього гестозу, у разі зникнення його проявів і нормалізації біохімічних показників упродовж двотижневого перебування в стаціонарі хворі. можуть бути виписані додому за умови впевненості лікаря, що в кожному окремому випадку вагітній буде забезпечене ретельне спостереження лікарем жіночої консультації не менш як 2 - 3 рази на тиждень. |

За найменших клінічних проявів гестозу потрібна повторна госпіталізація.

Терапія пізніх гестозів на фоні артеріальної гіпертензії має бути спрямо­вана на поліпшення мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, попов­нення об'єму циркулюючої крові, для чого використовують разом з гіпотен­зивними препаратами, що знижують ЗПО та діють седативне (клофелін або допегіт, їх поєднання з коринфаром, апресином), реополіглюкін з гепарином, курантил. Призначають також внутрішньовенно або внутрішньом'язово магнію сульфат, нейролептики - аміназин чи дроперидол. У разі значно підвищеного AT (AT діастолічний > 130 мм рт. ст.), що важко піддається корекції, викорис­товують внутрішньовенно краплинне нітропрусид натрію, дозування й швид­кість введення якого ретельно контролюють з урахуванням рівня AT.

Основні принципи інтенсивної терапії тяжких форм гестозу наведені в додатку 15.

Схема проведення і контролю інтенсивної терапії тяжких форм гестозу наведена в додатку 16.

Раціональні схеми лікування тяжких форм пізніх гестозів наведені в додатку 17.