ДІАГНОСТИКА ПІЗНЬОГО ГЕСТОЗУ

 

Ефективність терапії гестозу залежить від своєчасної госпіталізації, пра­вильної оцінки тяжкості захворювання та адекватної терапії. Амбулаторне спостерігання і лікування припустиме лише при субклінічних стадіях гестозу. Поява хоча б одного клінічного симптому пізнього гестозу потребує негайної госпіталізації до акушерського стаціонару. У разі появи клініки гестозу необ­хідно насамперед вірогідно оцінити ступінь його тяжкості, причому ще в умо­вах жіночої консультації, до відправлення вагітної швидкою допомогою в стаціонар і до введення будь-яких фармакологічних препаратів зарееструва-ги в направленні параметри, на підставі яких установлено тяжкість процесу.

Під час прийняття вагітної в стаціонар ступінь тяжкості гестозу варто встано­вити з урахуванням даних, зазначених у направленні жіночої консультації, та на підставі результатів додаткових досліджень, проведених у першу добу її перебування там. Це необхідно здійснювати тому, що лікувальні заходи, за­стосовані в жіночій консультації перед транспортуванням до стаціонару, а також бригадою швидкої допомоги, можуть змінити клінічну картину і приз­вести до недооцінювання тяжкості гестозу. Крім того, якщо лабораторні та інструментальні дослідження проводять пізніше, ніж через 12 год з моменту прийому і початку терапії гестозу, то отримані дані відбиватимуть вже не стільки початкову тяжкість процесу, скільки ефективність проведеної терапії. Недооцінювання тяжкості гестозу багато в чому визначає прогноз для матері й плоду.

Преекпампсії легкого ступеня властиве:

1) AT систолічний - від 13О до 150, AT діастолічний - від 80 до 90 мм рт. ст. з обов'язковим урахуванням початкового AT до вагітності;

2) AT пульсовий - не менш як 50, різниця AT систолічного на обох руках - не більш як 15, різниця AT діастолічного - не більш як 10 мм рт. ст.;

3) протеїнурія в разовій порції сечі до 1 г/л, в добовій кількості - до 2 г/добу. У сечі відсутні нирковий епітелій і циліндри. Погодинний діурез - понад 50 мл/год;

4) набряки лише на нижніх кінцівках;

5) кількість тромбоцитів не менш як 180 тис. Слід враховувати, що кількість тромбоцитів може бути знижена при залізодефіцитній анемії, вірусних і бакте­ріальних інфекціях, токсоплазмозі, при використанні ряду препаратів: антибіо­тиків, сульфаніламідів, барбітуратів, резерпіну, інсуліну, естрогенів, а також при ряді спадкових і набутих станів, лікування яких перебуває у компетенції гематолога. Тому в разі різкого зниження кількості тромбоцитів необхідна кон­сультація гематолога;

6) гематокрит 36 - 38 г/л. Слід пам'ятати, що значення гематокриту будуть нижчими за справжні при взятті крові в положенні лежачи і після приймання їжі;

7) фібриноген Б — реакція негативна;

8) креатинін крові —до 100 мкмоль/л. Варто пам'ятати, що креатинін підвищу­ється при використанні аскорбінової кислоти, допегіду, глюкози, при наявності гемолізу в досліджуваній крові.

Прееклампсії середнього ступеня властиве:

1) AT систолічний - від 150 до 170, AT діастолічний - від 90 до 110 мм рт. ст.;

2) AT пульсовий - не менш як 40, різниця AT систолічного - не більш як ЗО, AT діастолічний на обох руках - не більш як 20 мм рт. ст.;

3) протеїнурія в разовій порції сечі - до 5 г/л, у добовій порції -- до 3 г/добу. У сечі можуть бути гіалінові циліндри, але відсутні нирковий епітелій і зернисті циліндри;

4) набряки на нижніх кінцівках і передній черевній стінці;

5) погодинний діурез не менш як 40 мл/год;

6) кількість тромбоцитів - 150 - 180 тис.;

7) гематокрит - 39 - 42 г/л;

8) фібриноген Б - слабкопозитивний (+);

9) креатинін - від 100 до 300 мкмоль/л.

Преекпампсїі тяжкого ступеня властиве:

1) AT систолічний-понад 170, AT діастолічний-понад 110 мм рт. ст.;

2) AT пульсовий менш як 40, різниця AT систолічного на обох руках - понад 30, AT діастолічного - понад 20 мм рт. ст.;

3) протеїнурія в разовій порції сечі - понад 5 г/л, у добовій кількості - понад 3 г/добу. У сечі з'являється нирковий епітелій і зернисті циліндри;

4) генералізовані набряки. Характерний набряк слизової оболонки носових ходів, що утруднює носове дихання за відсутності катаральних явищ і нерідко розцінюється як початкові прояви гострого респіраторного захворювання;

5) погодинний діурез - менш як 40 мл/год;

6) кількість тромбоцитів - 120 - 150 тис.;

7) гематокрит - понад 42 г/л;

8) фібриноген Б - позитивний (++) або різко позитивний (+++);

9) креатинін - понад 300 мкмоль/л.

Вищенаведені дані представлені в діагностичній таблиці додатка 8. Для оцінки ступеня тяжкості прееклампсії можна користуватись шкалою Віттлінге-ра (див. додаток 9). Тяжкість прееклампсії оцінюють за шістьма основними оз­наками: набряки, збільшення маси тіла, показники AT, рівень діурезу, протеї­нурія та суб'єктивні симптоми. А.С. Слєпих і М. А. Рєпіна пропонують оцінюва­ти ступінь прееклампсії за допомогою таблиці індексу гестозу за Gecke (див. додаток 10).

Клінічна діагностика преекпампсїї тяжкого ступеня грунтується також на класичних симптомах:

1) Гіпертензія - відображає ступінь вазоспазму і є основою діагнозу.

2) Збільшення маси тіла і набряки. Збільшення маси тіла вагітної понад 900,0 г за тиждень чи 3 кг за місяць може бути першою ознакою прееклампсії.

3) Головний біль у ділянці лоба й потилиці, резистентний до анальгетиків, може свідчити про набряк мозку, часто передує судомам.

4) Біль в епігастрії або в правому верхньому квадранті живота, що може бути наслідком розтягнення або надриву капсули печінки внаслідок її набряку чи крововиливу в печінку. Ця ознака є симптомом тяжкої прееклампсії, може бути провісником судом.

5) Порушення зору - від миготіння мушок і сітки перед очима до повної сліпо­ти. Вони пов'язані з вазоспазмом, ішемією й петехіальними геморагіями в корі головного мозку, а також зі спазмом артеріол сітківки, її ішемією та набряком до відшарування сітківки.

6) Відчупя закладеності носа (периваскулярний набряк).

Прееклампсія виникає частіше після 20 тижнів вагітності. Початком пре­еклампсії слід вважати час появи перших симптомів захворювання. Настання ремісії під впливом лікування не повинно позначатися на відліку термінів три­валості захворювання. Призначення препаратів з вираженим гіпотензивним, діуретичним, седативним та іншими симптоматичними ефектами призводять до затушовування клініки захворювання.

Високий ризик прееклампсії для матері й плоду визначається загрозою розвитку ускладнень. З боку матері: відшарування плаценти, крововилив у мозок, ниркова недостатність, серцева недостатність, ДВЗ-синдром; печінкова недостатність, недостатність надниркових залоз, еклампсія. З боку плоду: за­тримка розвитку плоду, загибель плоду, захворювання і смерть новонародже­них.

Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості прееклампсії абсолютно всі показники були в зазначених межах. Для встанов­лення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості нефропатії цілком достатньо поєднання у встановлених межах двох - трьох показників. Наприклад: при AT 150/90 мм рт. ст., протеїнурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечі за 6 год 250 мл, тромбоцитів 180 тис., гематокриту 40 г/л, креатиніну 360 мкмоль/л, фібриногену Б (+++) необхідно встановлювати діагноз тяжкої прееклампсії. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в харак­теристику прееклампсії легкого ступеня, а хоча б один з додаткових методів дослідження дає дані, характерні для прееклампсії тяжкого ступеня, - слід установлювати діагноз прееклампсії середнього ступеня тяжкості за умови виключення відповідної гематологічної чи ниркової патології.

Наявність "поєднаної" форми пізнього гестозу дає підставу для оцінки тяжкості процесу на порядок вище. Якщо при "чистій" формі гестозу отримані параметри обстеження відповідають прееклампсії середнього ступеня тяжкос­ті, і ми встановлюємо такий діагноз, то ці самі цифрові параметри при гестозі на фоні серцево-судинної, ниркової, ендокринної та іншої патології дають підставу для встановлення діагнозу тяжкої прееклампсії на фоні встановленої екстрагенітальної патології.

Ступінь тяжкості так званих рецидивних гестозів при повторному надход­женні в стаціонар варто оцінювати також на порядок вище. Приєднання цереб­ральної симптоматики (головного болю, нудоти, блювання, пелени перед очима, "миготіння мушок") до клініки прееклампсії легкого чи середнього сту­пеня тяжкості варто розглядати як тяжку прееклампсію і відповідно змінювати тактику лікування.

У кожній історії пологів ступінь тяжкості гестозу має бути обгрунтований з наступним призначенням адекватної терапії. Виконання зазначених вище оцін-кових тестів для встановлення ступеня тяжкості гестозу цілком можливе аб­солютно у всіх центральних районних лікарнях і жіночих консультаціях, оскіль­ки використані лабораторні методики входять до переліку обов'язкових для центральних районних і міських лікарень методів лабораторного контролю.

Еклампсія характеризується розвитком тоніко-клонічних судом на фоні прееклампсії. Трапляється у 0,2 - 0,5% випадків усіх вагітностей.

Залежно від часу виникнення перших судом відносно пологів виділяють допологову, післяпологову еклампсію та еклампсію під час пологів.Допологова еклампсія трапляється у 75% випадків усіх еклампсій. Близько 50% випадків післяпологової еклампсії розвивається в перші 48 год після пологів.

Провісниками судом можуть бути головний біль, біль під грудьми, порушення зору. За першими судомами можуть піти інші, всього їх може бути від 10 до 100 і більше у тяжких випадках екламптичного статусу. Смерть може настати від масивного крововиливу в мозок. При церебральних геморагіях може розвинутися геміплегія. У разі відсутності адекватного лікування розви­вається екламптична кома. Втрата свідомості може бути раптовою, без нападу судом ("еклампсія без еклампсії", або "сота hepatica"). Слід проводити дифе-ренційний діагноз еклампсії з енцефалітом, менінгітом, розривом аневризми мозкових судин, істерією.