I. Диагностика и лечение преждевременных родов

Преждевременные роды - это роды у больной матери больным ребенком, так как те причины, которые лежат в их основе не могут не отразиться на состоянии и развитии ребенка.

I. Диагностика и лечение преждевременных родов

Согласно определению ВОЗ преждевременными считаются роды с 22 до 37 недель, считая с первого дня последней менструации, с массой плода 500г и более.

Необходимо различать самопроизвольные и индуцированные ПР, когда в силу ряда причин беременность прерывают чаще путем операции КС (тяжелые экстрагенитальные заболевания, тяжелые формы ФПН, многоплодие и т.д.). Частота ПР колеблется от 4,5 до 11,5%.

Анализ причин развития позволяет выделить 4 основные причины:

1. Инфекция – острая, хроническая, системная, восходящая; бактериальная и / или вирусная является триггером преждевременных родов.

2. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин релизинг гормона плодового и /или плацентарного, и, как следствие этого, развитие преждевременных родов или элективное завершение беременности преждевременно.

3. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции ПГ, активацию протеаз и отслойку плаценты, которая является наиболее частой причиной досрочного элективного родоразрешения.

4. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина, выбросу интегринов, появлению протеинов «щелевых контактов».

Нередко имеется сочетание этих факторов. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению – использование средств для снижения сократительной деятельности матки.

К факторам риска ПР относятся: низкий социально-экономический уровень жизни женщины, возраст (младше 18 и старше 30 лет), неблагоприятные условия труда, интенсивное курение (более 10 сигарет в день), употребление наркотиков, данные акушерского анамнеза – наличие одних ПР в анамнезе увеличивает их риск при последующей беременности в 4 раза, двух ПР – в 6 раз.

К факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты, ПР, самопроизвольные выкидыши, инфекции мочевых путей, ВЗОМТ.

Факторами риска перинатальной смертности (ПС) и заболеваемости при ПР являются срок гестации и масса плода, особенности течения самих преждевременных родов. Этими факторами являются неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты, быстрые или стремительные роды, которые в 5 раз увеличивают риск ПС по сравнению с неосложненным течением ПР в головном предлежании. Преждевременное излитие околоплодных вод способствует развитию ПР в 30-40% случаев.

Высокая перинатальная смертность определяется не только недоношенностью ребенка, но и теми причинами, которые вызвали роды.

В связи с особенностями акушерской тактики и выхаживания детей, родившихся при разных сроках гестации, целесообразно выделение следующих интервалов:

- очень ранние ПР в 22-27 недель;

- ранние ПР в 28-33 недели;

- ПР в 34-37 недель гестации.

ПР в 22-27 недель (масса плода 500-1000гр) чаще всего обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН), инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и преждевременным его разрывом. В этой группе, как правило, мало первобеременных. Наличие инфекции в половом тракте исключает возможность пролонгирования беременности. Легкие плода незрелы, и добиться ускорения их созревания назначением медикаментов матери за короткий срок не удается. Исход для плода в этой группе неблагопритяный. Высока смертнсть и заболеваемость, особенно в сроке 22-24 недели.

ПР при сроке гестации 28-33 недели (масса плода 1000-1800 гр). Первобеременных в этой группе более 30%. Более чем у половины женщин возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности. Несмотря на то, что легкие плода незрелы удается назначением глюкокортикоидов добиться их ускоренного созревания через 2-3 суток. Исход родов для плода более благоприятен.

ПР при сроке гестации 34-37 недель (масса плода 1900-2500 гр. и более). Процент инфицированных женщин гораздо меньше, чем в предшествующих группах, первобеременных более 50%. У большинства женщин возможна выжидательная тактика ведения родов. В связи с тем, что легкие плода практически зрелы, не требуется введение средств для стимуляции созревания сурфактанта и пролонгирование беременности не столь существенно изменяет показатели ПС.

Наибольший процент прерывания беременности приходится на 34-37 недель (55,3%), тогда как в сроки 22-27 недель в 10 раз реже (5,7%).

В плане тактики ведения родов важно различать самопроизвольные ПР, начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре (40-50%) и ПР, начинающиеся с излития околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности (30-40%), а также индуцированные преждевременные роды (20-40%). Они могут быть через естественные родовые пути или закончены путем операции КС по показаниям со стороны матери или плода.

 

Показания со стороны матери:

- тяжелая экстрагенитальная патология, при которой пролонгирование беременности опасно для здоровья женщины;

-осложнения беременности: тяжелое течение преэклампсии, гепатоз, полиорганная недостаточность и т.д.

 

Показания со стороны плода:

- пороки развития плода, не совместимые с жизнью

- антенатальная гибель плода

- прогрессивное ухудшение состояния плода по данным кардиотокографии, допплерометрии, требующее родоразрешения, реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.