Принципы и методы токолитической терапии

Токолитиками называют все медикаментозные средства, которые расслабляют матку. Использование токолитиков важно и актуально, хотя они не уменьшают частоту ПР, но тормозя сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику РДС и перевести беременную в перинатальный центр, где есть неонатальная реанимационная помощь, что обеспечивает лучший исход родов для недоношенного плода.

β - миметики – (ритодрин, тербуталин, партусистен, фенотерол, гинипрал, сальбутамол, сальгим идр.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний. Действие осуществляется через β-рецепторы. Стимуляция α-рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а β-рецепторов – к противоположному эффекту. Наличие β-рецепторов в других тканях (в сердце) определяет частоту тяжести побочных действий β-миметиков.

β-рецепторы делят на β1 и β2 – рецепторы. Токолитики действуют через β2-рецепторы матки, бронхов, кишечника, а также действуют на образование гликогена в печение и инсулина в поджелудочной железе. Их влияние на β1-рецепторы ССС менее выражено.

β2-рецепторы появляются в миометрии в достаточном количестве в основном с 26 недель беременности. Поэтому применение β-миметиков раньше 26 недель не имеет смысла. Если угроза проявляется высоким тонусом, а не схватками – применение β-миметиков также неэффективно, так как они снижают тонус матки очень медленно. Схема применения начинается с внутривенного введения, длительность терапии определяется проведением профилактики РДС плода. Установлено, что через 2-3 суток применения происходит десенситизация рецепторов и применение β-миметиков становится менее эффективным, а нередко и опасным из-за большого количества побочных эффектов этих препаратов.

Показания к назначению β-миметиков и необходимые условия:

· Терапия угрожающих и начинающихся ПР;

· Целый плодный пузырь (исключение составляет ситуация при подтекании околоплодных вод в отсутствии хориоамнионита, когда необходимо отсрочить роды на 48 часов для проведения профилактики РДС плода глюкокортикоидами);

· Открытие маточного зева не более, чем на 4 см (в противном случае терапия неэффективна);

· Живой плод без аномалий развития;

· Отсутствие противопоказаний для использования бета-адреномиметиков.

Противопоказания для использования β-миметиков

Экстрагенитальная патология матери: ССЗ (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма); гипертиреоз; закрытоугольная форма глаукомы; инсулинозависимый СД.

Акушерские противопоказания: хориоамнионит (риск генерализации инфекции); многоводие; отслойка плаценты; несостоятельность рубца на матке (риск безболезненного разрыва по рубцу); состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (преэклампсия, эклампсия).

Противопоказания со стороны плода: пороки развития плода, не совместимые с жизнью, антенатальная гибель плода, дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки, выраженная тахикардия плода, связанная с особенностями проводящей системы сердца.

Побочные эффекты:

Со стороны организма матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, аритмия, ишемия миокарда, отек легких. Метаболические нарушения: гипергликемия, гиперинсулинемия, ацидоз, гипокалиемия, гипокальциемия, повышение трансаминаз.

Наиболее грозным осложнением является отек легких. Предрасполагающие факторы: увеличение ОЦК; снижение периферического сосудистого сопротивления; снижение вязкости крови; увеличение ЧСС; выраженное снижение коллоидно-онкотического давления плазмы. Факторы риска развития отека легких – многоплодие, пульс более 130 в минуту, длительное лечение в/в введением больших доз жидкости, нераспознанные заболевания сердца, амнионит, гипертензия.

Со стороны плода/новорожденного: гипогликемия, гиперинсулинемия, тахикардия, сердечная аритмия, после рождения в результате неэффективного токолиза как следствие-гипогликемия; гипокалиемия, гипокальциемия, внутрижелудочковые кровоизлияния. При длительном применении диабетоподобная фетопатия.