III. Настоящее состояние
Общий осмотр Состояние больного средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное, но эмоционально пассивен. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 164 см, вес 63.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор кожи понижен, кожа суховата, эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы слабое, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлость и деформаций не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Лимфатические узлы. Затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Щитовидная железа. Не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Сердечно-сосудистая система. Осмотр: Усиленная пульсация сонных артерий (пляска каротид), набухание шейных вен, видимых пульсаций вен не обнаружены. Выпячивание области сердца, видимых пульсаций (верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация) визуально не определяются. ЧСС 76 в мин., АД 120/85 мм рт.ст. Пальпация: Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, невысокий, умеренной силы. Феномен диастолической и систолического дрожания в перекардиальной области, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется. При пальпаций в области сердца-болезненность не определяется. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости: -Правая на 1.5 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4 межреберья; -Левая на 2 см кнаружи от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье; -Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: -Правая по левому краю грудины в 4 межреберье; -Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье; -Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье. Длинник сердца по Курлову 14 см; Поперечник сердца по Курлову 12 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Аускультация: Тоны сердца приглушены, ослаблены на верхушке, ритмичные. Акцент II тона над аортой. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота 76 уд. в мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный.
Система органов дыхания. Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости в носу нет. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Голос чистый, не громкий. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания участвуют. Тип дыхания – смешанный. Частота дыхания 20 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV рёбер спереди: при спокойном дыхании – 87 см, при максимальном вдохе – 92 см, при максимальном выдохе – 86 см. Максимальная дыхательная экскурсия грудной клетки – 6 см. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки звук ясный лёгочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия:
Верхняя граница лёгких: высота стояния верхушек спереди 3 см выше уровня 3,5 см выше уровня ключицы ключицы высота стояния верхушек сзади На уровне остистого 0,5 см выше уровня отростка VII шейного остистого отростка позвонка VII шейного позвонка
Нижняя граница лёгких:
по окологрудинной линии V межреберье ------
по срединноключичной линии VI ребро ------
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро Х ребро
по околопозвоночной линии Остистый отросток XI Остистый отросток XI грудного позвонка грудного позвонка
Ширина полей Кренинга: справа – 5 см, слева - 5,5 см. Суммарная подвижность нижних краёв лёгких: по среднеключичной линии справа ±2 = 4 см по средней подмышечной линии справа ±3 = 6 см, слева ±3 = 6 см по лопаточной линии справа ±2 = 4 см, слева ±2 = 4 см
При аускультации над лёгкими определяется ослабленное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Система органов пищеварения. Губы сухие, красная кайма губ бледная. Язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4-5 см, безболезненная, неурчащая; - слепая кишка пальпируется в правой паховой области на границе средней и наружной третей l. umbilicoiliaceae dextra, цилиндрической формы с грушевидным расширением книзу, диаметром 3-4 см, мягкоэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 2-3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации; - конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется на протяжении 10-15 см в виде тонкостенного цилиндра, мягкоэластической консистенции, диаметром 1-1,5 см («с мизинец»), безболезненный, хорошо перистальтирующий при пальпации; - восходящая и нисходящая ободочные кишки пальпируются в виде толстого, эластичного цилиндра размером 4-6 см, диаметром 2 см, без урчания, смещаемые, безболезненные; - поперечная ободочная кишка пальпируется на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметром 3-4 см, умеренно плотной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчащая. Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота выслушиваются нормальные кишечные перистальтические шумы. Перкуссия границ абсолютной печёночной тупости. Верхняя граница: по правой передней подмышечной линии – VII ребро; по правой среднеключичной линии – VI ребро; по правой окологрудинной линии – V межреберье. Нижняя граница: по правой передней подмышечной линии – Х ребро; по правой среднеключичной линии – край рёберной дуги; по правой окологрудинной линии – на 2 см ниже края рёберной дуги; по передней срединной линии – на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины. граница абсолютной печёночной тупости не выступает за левую окологрудинную линию по краю рёберной дуги. Размеры (высота) печёночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 11 см; по правой среднеключичной линии – 10 см; по правой окологрудинной линии – 9 см; по передней срединной линии (по Курлову) – 8 см; косой размер (по Курлову) – 7см. Печень пальпируется на 1 см ниже края рёберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заострённый, легко подворачивающийся и безболезненный. Перкуссия селезёнки. По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой рёберно-суставной линии, определены границы селезёночной тупости: верхняя граница – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра. Передняя граница селезёночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезёночной тупости: поперечник – 6 см, длинник – 8 см. Селезёнка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненно. Мочеиспускание не нарушено Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, речь внятная, но тихая. Больной ориентирован в месте, пространстве. Сон и память сохранены. Сухожильные рефлексы без патологии.
|
Справа Слева
