ОБЩИЙ ОСМОТР РЕБЕНКА

Общий осмотр больного имеет большое диагностическое значение, наряду с лабораторными и инструментальными методами исследования. С помощью осмотра врач не только получает общее представление о состоянии здоровья пациента в целом, но и может в ряде случаев поставить диагноз с «первого взгляда».

Объективный осмотр начинают во время беседы с матерью и ребенком, наблюдая за его поведением, реакцией на окружающее, речью. Для того чтобы использовать все возможности осмотра, необходимо найти подход к ребенку и соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, техники и плана осмотра.

Если ребенок спит, будить его не следует. Данные частоты пульса и дыхания при этом будут наиболее точными. Теплыми руками осто­рожными движениями нужно полностью раздеть ребенка. Пальпация ор­ганов брюшной полости у спящего ребенка дает много ценной информации. При негативном отношении пациента к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Осмотр следует производить неторопливо, ис­пользуя игровые элементы. Ребенок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача, услышать его дружелюбный, ласко­вый голос.

В некоторых случаях возможен строгий приказ врача, в исключи­тельных - насильственный осмотр.

Желательно производить осмотр при дневном освещении. Это позво­ляет правильно оценить окраску кожных покровов (желтушное окраши­вание кожи при вечернем освещении выявить трудно), различить элементы сыпи. Кроме прямого освещения, следует использовать и боковое, что облегчает обнаружение различных пульсаций на поверхности тела, ды­хательных движений, перистальтики кишечника. Осмотр детей раннего возраста проводят на пеленальном столе, более старших-на кушетке или кровати.

В помещении, где проводят осмотр, температура воздуха должна быть от 20 до 22 °С. Дети менее негативно относятся к осмотру врача в при­сутствии родителей. Подростков лучше осматривать без родителей, что утверждает их самостоятельность.

Осмотр проводят по определенному плану. Ребенок должен быть осмотрен полностью. Последовательность объективного обследования определяется возрастом ребенка. У детей старших возрастных групп сначала производят общий осмотр, позволяющий выявить наиболее выраженные симптомы и симптомы общего значения, затем осматривают участки тела голову, лицо, шею, туловище, конечности. Осмотр туловища и грудной клетки лучше производить в вертикальном положении, живота в вертикальном и горизонтальном положениях. Оценивают физическое раз­витие ребенка, затем исследуют органы и системы по общепринятой схеме. Ротоглотку и болезненные участки тела следует осматривать в последнюю очередь, так как это вызовет негативную реакцию ребенка и делает невозможным продолжение обследования. Детей младшего возраста ос­матривают не по стандартной схеме, а в зависимости от обстановки и настроения ребенка. Дети первого полугодия жизни во время осмотра, как правило, не проявляют негативизма, который в наибольшей степени наблюдается в возрасте 1-2 лет. Более спокойно во время осмотра дети ведут себя, сидя на коленях у матери или держа ее за руку.

Оценка врачом общего состояния больного основана на объективных данных. Различают следующие состояния: удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.

В педиатрической практике для оценки общего состояния используют, как правило, два основных критерия: степень выраженности синдрома токсикоза и степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы органов.

При остро возникающих заболеваниях определяющим является синд­ром токсикоза. Токсикоз клинически проявляется в первую очередь из­менением поведения ребенка вследствие поражения ЦНС при вирусной или бактериальной инфекции, отравлении. Кроме того, выявляются функциональные нарушения других систем: дыхания, кровообращения, пищева­рения.

Здоровый ребенок обычно подвижен, живо интересуется окружающим. При удовлетворительном состоянии больного ребенка возможны нерезко выраженные вялость, малоподвижность, беспокойство. Температура те­ла нормальная или субфебрильная. Кожные покровы обычной бледно - ро­зовой окраски или слегка гиперемированы. Нарушений в других ор­ганах и системах, как правило, не отмечается или они выражены не­резко.

При среднетяжелом состоянии имеются отчетливые признаки интокси­кации: ребенок вял, неохотно вступает в контакт, предпочитает дремать. Температура тела 38 - 39 °С. Кожные покровы гиперемированы или, на­оборот, отмечается бледность с цианотичным оттенком. Дыхание умеренно учащено, появляется тахикардия. Возможны рвота, жидкий стул, у детей раннего возраста вздутие живота.

При тяжелом состоянии больного выявляются различные стадии нарушения сознания, возможны судороги. Ступор - нарушение сознания, при котором больной отвечает на вопросы медленно, с запозданием, но правильно. При сопорозном состоянии наблюдается парадоксальная реак­ция: на громкую речь больной иногда не реагирует, на тихую - можно получить адекватный ответ. При коме происходит полное выключение сознания, отсутствуют активные движения. При тяжелом состоянии боль­ного нередко наблюдается гипертермия (температура тела повышается до 39 - 40 °С). Выражены бледность кожных покровов или цианоз, микроциркуляторные нарушения в виде мраморности, выраженная одышка, тахикардия или брадиаритмия. Нарушения в ЖКТ проявляются повторной рвотой, вздутием живота вследствие пареза кишечника, диареей. Снижается диурез.

При оценке тяжести общего состояния больного с длительно текущим и хроническим заболеванием определяющую роль играет степень функциональных нарушений той или иной системы органов (выраженность ее недостаточности).

Общее состояние следует отличать от самочувствия больного, которое является его субъективным ощущением; самочувствие и состояние могут совпадать, но возможно и расхождение. Так, при наличии большого количества жалоб состояние больного может оставаться удовлетворитель­ным и наоборот.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужден­ным. В покое лежа больной занимает непринужденную позу, легко изменяя свое положение в зависимости от обстоятельств или по просьбе врача (активное положение). Пассивное положение наблюдается при бессозна­тельном состоянии больного, а также в случаях крайней слабости. Больной неподвижен, голова и конечности свешиваются, тело сползает к ножному концу кровати. При некоторых патологических состояниях дети принимают вынужденное положение, приносящее им облегчение. В отдельных случаях это положение тела является достаточно специфичным для того или иного заболевания.

Характерно положение тела ребенка при менингитах: при менингококковом менингите - на боку с запрокинутой назад головой, напряжением шейных мышц; при туберкулезном менингите - на боку с поджатыми к животу ногами, руки располагаются между ногами, голова слегка запрокинута назад.

При остром перитоните ребенок лежит неподвижно на спине с согну­тыми ногами, каждое движение вызывает острую боль в животе.

При острой пневмонии - предпочитает лежать на стороне пораженного легкого, так как при этом дыхательная экскурсия здорового легкого становится более эффективной.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы - сидит или стоит, опираясь на что-нибудь руками.

При выраженной сердечной недостаточности - принимает сидячее или полулежачее положение.

Для ревматоидного артрита характерны малая подвижность ребенка, постоянное сгибательное положение в суставах конечностей.

При общем осмотре следует также оценить осанку, походку, выражение лица, глаз. У здорового ребенка прямая осанка, бодрая походка, свободные движения, спокойное выражение лица.

Во время общего осмотра определяют тип телосложения. При астеническом типе значительно преобладают продольные размеры тела над поперечными, конечности над туловищем, грудная клетка над животом. Эпигастральный угол острый. Гиперстенической тип характеризуется преобладанием поперечных размеров; туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит вы­соко; эпигастральный угол тупой. Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения, эпигастральный угол равен 90°.

Проводя общий осмотр ребенка, важно установить наличие или отсутствие мелких аномалий развития, или стигм, которые могут помочь в диагностике пороков развития внутренних органов.

Часть стигм встречается в определенном проценте у практически здоровых людей, что может быть отражением генетических особенностей данной семьи. Поэтому наличие стигм у обследуемого ребенка должно учитываться только в совокупности с другими патологическими призна­ками.

Уровнем стигматизации называют суммарное количество стигм у од­ного ребенка независимо от их характера и локализации. За критический уровень принимают сумму, равную 5 - 6 стигмам. Превышение крити­ческого уровня можно расценивать как имеющуюся вероятность ано­малий развития внутренних органов (пороков сердца, мочеполовой сис­темы).

Ниже приведен перечень наиболее часто встречающихся стигм.

Череп: формы - микроцефалическая, гидроцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая, асимметричная, низкий лоб, резко вы­раженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость (см. главу 12).

Лицо:прямая линия скошенного лба и носа; монголоидный или антимонголоидный разрез глаз; гипертелоризм (увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц); искривленный нос; широкий корень носа; «птичье лицо» (дисцефалия с гипоплазией нижней челюсти и хрящей носа); прогнатия (выступание верхней челюсти вперед вследствие ее чрезмерного развития); микрогнатия (обратное состояние); прогения (чрезмерное раз­витие нижней челюсти); микрогения (обратное состояние); раздвоенный подбородок.

Глаза:эпикант (полулунная кожная складка, прикрывающая внутренний угол глазной щели); низкое стояние век; асимметрия глазных щелей; отсутствие слезного мясца; дистихназ (двойной рост ресниц); колобома (отсутствие части радужки); гетерохромия радужки; неправильная форма зрачков; энофтальм; микрофтальм; врожденная катаракта.

Уши:большие оттопыренные; малые деформированные; разновеликие; различный уровень расположения ушей; низкорасположенные уши; ано­малия развития завитка и противозавитка; приращенные мочки ушей; добавочные козелки.

Рот:микростомия; макростомия; высокое узкое (готическое) небо; ко­роткая уздечка языка; складчатый язык; раздвоенный язык; макроглоссия.

Шея:короткая; длинная; кривошея; крыловидные складки; избыточная складчатость кожи шеи.

Туловище:длинное; короткое; узкая грудь; «куриная грудь»; «грудь сапожника»; гипертелоризм сосков; добавочные соски; недоразвитие ме­чевидного отростка; расхождение прямых мышц живота; низкое распо­ложение пупка; пупочная грыжа (см. главу 12).

Кисти:широкая ладонь; короткая ладонь; поперечная борозда ладони; полидактилия (лишние пальцы); брахидактилия (укорочение пальцев); арахнодактилия (необычно длинные тонкие пальцы); синдактилия (полное или частичное сращение соседних пальцев); клинодактилия (латеральное или медиальное искривление пальцев); камптодактилия (сгибательная контрактура пальцев); короткий изогнутый мизинец.

Стопы:брахидактилия; арахнодактилия; синдактилия; сандалевидная щель; нахождение пальцев друг на друга.

Половые органы:крипторхизм (см. раздел «Половые железы» в гла­ве 21); фимоз; расщепление мошонки; недоразвитие полового члена; недо­развитие половых губ; увеличение клитора.

Кожа:депигментированные и гиперпигментированные участки; большие родимые пятна с оволосением; избыточное локальное оволосение; гемангиомы; фистульные ходы.

Зубы:отсутствие зубов; лишние зубы; неправильное расположение зубов.

Пример 1. Ребенок А., 6 лет. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на окружающее адекватная. Положение активное. Телосложе­ние нормостеническое. Сознание ясное. Настроение хорошее. В кон­такт вступает легко. На вопросы отвечает правильно - Практически здоров.

Пример 2. Ребенок В., 10 дней. Общее состояние тяжелое. Активных движений практически не совершает. Периодически судорожные по­дергивания конечностей. Глаза закрыты. На осмотр реагирует непро­должительным болезненным криком - Перинатальное поражение ЦНС, синдром угнетения, судорожный синдром.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ Задача 1.Осмотр ротоглотки следует производить: A. В начале осмотра при наличии жалоб на боль при гло­тании. B. При исследовании лимфатической системы, если обна­ружено увеличение тонзиллярных и подчелюстных лим­фатических узлов. C. При исследовании органов пищеварения. D. В конце осмотра.   Код: А - если правильно 1, 2, 3. В -»» 1, 3. С -»» 2, 4. D -» верно 4. Е -» все правильно. Задача 2. Наиболее точные данные частоты дыхания и пульса будут получены: 1. Во время тихой игры или чтения (для детей старшего возраста). 2. В спокойном состоянии ребенка во время бодрствования, лежа. 3. Если мать отвлечет беспокойного ребенка игрушкой. 4. Во время сна. Ответ по коду Задача 3. Для получения наибольшей информации при про­ведении общего осмотра используют следующие технические приемы, кроме: Осмотр проводят при дневном освещении. Используют мощные источники искусственного освещения. Используют прямое освещение. Используют боковое освещение. Осмотр проводят при температуре воздуха в помещении 20-22 °С. Ответ по коду Задача 4. При проведении повторного общего осмотра ре­бенка верным является: Необходимо исследовать органы или системы органов в соответствии с жалобами больного. Болезненные участки тела можно не обследовать, имея достаточно данных, полученных при расспросе родителей. При выраженном беспокойстве допустим частичный ос­мотр ребенка. Ребенок должен быть осмотрен полностью. Ответ по коду Задача 5. Самочувствие больного: Объективно оценивается врачом. Является субъективным ощущением больного. Может быть удовлетворительным, среднетяжелым, тя­желым. Может описываться любыми терминами   Ответ по коду:

ОТВЕТЫ

К задаче 1 - D.

К задаче 2 - D.

К задаче 3 - В.

К задаче 4 - D.

К задаче 5 - С.