Особенности операций на лице и в полости рта

Хирургические вмешательства в челюстно-лицевой области отличаются от хирургических вмешательств, проводимых в других отделах тела человека, и имеют ряд особенностей. Они обусловлены сложностью анатомического строения данной области, разнообразием физиологических функций (зрение, слух, обоняние, дыхание и др.), обильным кровоснабжением и иннервацией. Незнание этих особенностей может привести к развитию местных осложнений, в итоге к неудовлетворительным результатам лечения.

Лицо отражает индивидуальную особенность человека, его личность. В связи с этим технике выполнения хирургических вмешательств на лице предъявляются высокие требования.

Челюстно-лицевая область имеет обширную сеть кровеносных сосудов, поэтому хирургические манипуляции нередко сопровождаются значительным кровотечением. Обильное кровотечение может возникать и при незначительных по объему хирургических вмешательствах у больных страдающих гипертонической болезнью, сахарным диабетом, заболеваниями свертывающей системы крови и печени. В связи с вышеизложенным при операциях, сопровождающихся обильным кровотечением, следует переливать кровь или по показаниям восполнять объем циркулирующей крови введением кровезаменителей.

Операции в челюстно-лицевой области отличаются также условиями их проведения. На лице и шее их можно выполнять при асептических условиях, а в полости рта создать асептические условия невозможно.

Кожные покровы и слизистая оболочка полости рта контактируют с внешней средой, ротовой жидкостью, т.е. большим количеством патогенной и условно патогенной микрофлорой. В связи с этим при нарушении их целостности появляется возможность развития воспалительных процессов.

Положительной особенностью кожных покровов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости рта является высокая регенераторная способность.

Повышенная регенеративная способность тканей лица, их резистентность к микробному загрязнению обусловлены главным образом богатством кровоснабжения и иннервации. Имеет значение также наличие в приротовой области значительного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися «потенциалом регенерации тканей».

Высокая регенераторная способность кожных покровов челюстно-лицевой области и слизистой оболочки полости ртаобусловлена также наличием лимфатической системы, которая участвует в формировании клеточного и гуморального иммунитета. В челюстно-лицевой области восемь групп лимфатических узлов (больше чем в любой другой области). Ткани полости рта находятся под защитой не только общего иммунитета, но и имеют собственный местный иммунитет, играющий основную роль в защите от инфекций. Местный иммунитет полости рта зависит от многих факторов: целостности слизистой оболочки; содержания защитных веществ (иммуноглобулины А, М и G); состава слюны (содержание лизоцима, лактоферрина, нейтрофилов, секреторного IgА); состояния лимфоидной ткани.

Огромное значение имеет лимфаденоидное кольцо (кольцо Пирогова), входящее в состав единой иммунной системы организма и являющийся ее барьером. Лимфоидная фарингиальная ткань играет важную роль в формировании как региональных, так и общих защитных реакций организма. Большое клиническое значение имеет и такая анатомическая особенность ротоглотки, как наличие в непосредственной близости пространств, заполненных рыхлой соединительной тканью. При различных повреждениях и воспалительных заболеваниях ротоглотки возможно их инфицирование, а в дальнейшем развитие таких грозных осложнений как медиастинит, сепсис, эррозивные кровотечения из крупных сосудов, угрожающих жизни больного.

Челюстно-лицевая область имеет богатую иннервацию, что необходимо учитывать при хирургических вмешательствах на лице. Прежде всего, это требует хорошего обезболивания, а затем – выполнения разрезов с учетом хода ветвей нервов (особенно лицевого нерва). Поэтому разрезы на лице выполняются параллельно ходу ветвей лицевого нерва.

От выбора места и направления разреза в челюстно-лицевой области также зависит косметический результат. Для получения хорошего косметического результата допускается и усложнение операционного доступа. В связи с этим большинство разрезов на лице производится перпендикулярно направлению силовых линий мимических мышц, параллельно естественным складкам кожи. В полости рта намеченные линии разрезов не должны пересекать выводные протоки слюнных желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать функции языка. Также для достижения положительного косметического эффекта необходимо учитывать толщину кожного покрова, которая значительно варьирует на разных участках лица.

Для получения хороших косметических результатов операций на лице большую роль играют соотношение краев раны, техника наложения швов и шовный материал.

При глубокой ране, для профилактики развития гематом, необходимо сначала сблизить края раны в глубине и затем послойно ушивать рану. Сближение краев раны и наложение швов на кожу осуществляют только после наложения шва на самый поверхностный слой жировой клетчатки. Для того чтобы послеоперационный рубец был мало заметен, швы на кожу лица накладывают на расстоянии 1-5 мм от края раны, прокалывая только дерму, до жировой клетчатки, или с самым поверхностным слоем последней. Вкол и выкол иглы должны быть строго на одинаковом расстоянии (от края раны). Края раны необходимо сопоставлять очень ровно, чтобы при завязывании швов один край не выступал и не подвертывался. Частота наложения швов на разные виды ткани различна. Мышцы сшивают с частотой 8-15 мм, на кожу челюстно-лицевой области накладывают швы через 8-10 мм, а слизистую оболочку полости рта можно сшивать с частотой 4-5 мм. Не следует очень туго завязывать узлы, иначе швы врезаются, и после них остаются рубцы. При наложении швов на кожу пользуются очень тон­кими трехгранными крутоизогнутыми режущими или атравматическими иглами. При сопоставление краев раны не следует крепко захватывать пинцетом край кожи, так как это может привести к нарушению кровообра­щения в ней, а в последующем — к незначительному по протяжению некрозу. Перевязывать сосуды в ране следует с помощью инструмен­та.

В челюстно-лицевой области наряду с узловыми швами используют непрерывный шов под эпи­дермисом (косметический шов), проводя нить поочередно через обе внутренние поверхности раны. После такого шва послеоперационный рубец остается линейным, очень тонким и почти незаметным.

В челюстно-лицевой хирургии применяется разнообразный материал для швов. Так, для перевязки сонных артерий применяют толстый шелк (№ 3-5), для сшивания кожи и слизистой оболочки – тонкую полиамидную нить (0,2-0,3 мм), конский волос или капрон.

Дренирование раны является обязательным элементом любого хирургического вмешательства в челюстно-лицевой области. Существует два способа дренирования раны: активное и пассивное. Пассивное дренирование представляет собой ленточный или трубчатый дренаж, введенный в рану для эвакуации ее содержимого. Для активного дренирования ран, с целью улучшения оттока из раны применяется источники разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомпрессор и т.д. Пассивные дренажи устанавливаются во все раны челюстно-лицевой области не менее чем на 24 часа.

При сквозных ранениях челюстно-лицевой области сообщающихся с полостью рта или носа, сшивание краев раны начинается со стороны слизистой оболочки и заканчивают кожей. Слизистая оболочка ушивается наглухо, и дренаж вводится только со стороны раны на коже.