Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Амбулаторных условиях при сопутствующих заболеваниях




По статистическим данным среди пациентов амбулаторного стоматологического приема не менее 30% страдают различными общесоматическими заболеваниями в компенсированной форме. Стоматологические вмешательства у таких пациентов могут сказываться на общем состоянии здоровья. Наличие сопутствующей патологии, нестабильное психоэмоциональное состояние перед стоматологическим вмешательством может привести к развитию различных осложнений, как во время, так и после проведения стоматологических манипуляций. Кроме того, особую категорию составляют беременные и кормящие женщины. Всех этих пациентов можно отнести к группе риска.

Тактика врача-стоматолога при приеме данной группы пациентов зависит от нескольких факторов. При обращении пациента в плановом порядке врач-стоматолог должен расширить объем дополнительных методов обследования с учетом общесоматической патологии, проконсультировать у узких специалистов и совместно с ними составить план профилактики осложнений и только после этого проводить стоматологические манипуляции.

Если пациент обратился в экстренном порядке, то врач-стоматолог должен самостоятельно проводить профилактику возможных осложнений, в случае их развития диагностировать и оказывать помощь.

Особенности подготовки больного с гипертонической болезнью к операции удаления зуба.Гипертоническая болезнь (эссенциальная артериальная гипертензия, первичная артериальная гипертензия) - заболевание, характеризующееся стойким повышением давления крови и нарушением тонуса сосудов разных областей (чаще головного мозга), с выраженной зависимостью течения от функционального состояния нервных механизмов регуляции артериального давления (АД). Врач-стоматолог должен тщательно собрать анамнез заболевания, при необходимости измерить артериальное давление. При высоких показателях артериального давления необходима консультация терапевта или кардиолога с рекомендациями для пациента и врача-стоматолога. ВОЗ приняты следующие критерии артериальной гипертензии: ниже 140/90 мм рт. ст. — норма; от 140/90 до 159/94 — «опасная зона» (или пограничная гипертензия), 160/95 и выше — артериальная гипертензия. Плановые хирургические вмешательства у больных пограничной и артериальной гипертензией проводят на фоне регулярного приема, стабилизирующих артериальное давление средств (гипотензивная терапия). Рекомендуется прием таких пациентов в первой половине дня.

При обращении пациента с повышенным давлением за стоматологической помощью врач-стоматолог должен снижать его введением гипотензивных средств. В этих целях рекомендуется применять нифедипин по 10-20 мг в таблетках под язык каждые 20-30 мин под контролем артериального давления, всего до 50 мг, при неэффективности внутривенное или внутримышечное введение 25% раствора сульфата магния 5-10 мл или 0,5-1% раствор дибазола по 5 мл медленно каждые 30-40 мин., в зависимости от тяжести состояния больного.

Перед стоматологическим вмешательством также необходимо проводить коррекцию психо-эмоционального статуса разъяснительной беседой, а при неэффективности – лекарственными средствами и седативными препаратами. Обычно используют настой валерианы или пустырника по 20-30 кап., транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен 10 мг внутримышечно или внутривенно, диазепам по 2-10 мг в таблетках), нейролептики (галоперидол, дроперидол по 2,5-5 мг, таламонал 0,5-2,0 мл внутримышечно или внутривенно). Использование нейролептиков возможно только при наличии анестезиолога.

Особенности подготовки больного со стенокардией к операции удаления зуба. Стенокардия – клиническая форма проявления ишемической болезни сердца. Основным признаком стенокардии является внезапно возникающая приступообразная боль в груди, которая локализуется обычно за верхней или средней частью грудины или несколько влево от нее и иррадиация ее в левую лопатку, плечо, предплечье. Иногда приступ стенокардии сопровождается слабостью, потемнением в глазах, одышкой, аритмией; нередко ему сопутствует страх смерти. Как правило, стенокардия развивается на фоне атеросклероза, когда просвет коронарных сосудов уменьшается, они теряют способность расширяться и возрастает их чувствительность к различным сосудосуживающим влияниям. Различают два типа стенокардии: стенокардия напряжения и стенокардия покоя.

Приступ стенокардии всегда сигнализирует о том, что какому-то участку сердечной мышцы не хватает кислорода. Если кислородное голодание сохраняется долго, в миокарде могут произойти необратимые изменения — гибель клеток, т. е. инфаркт миокарда.

Основной проблемой на стоматологическом приеме является риск развития приступа стенокардии вследствие страха и в последующем – инфаркта миокарда. Поэтому главной задачей стоматолога является проведение коррекции психоэмоционального статуса. Для этого при плановых хирургических вмешательствах необходимо больных подготовить за несколько дней до операции. При экстренных хирургических вмешательствах для предотвращения развития приступа стенокардии врач-стоматолог должен провести разъяснительную беседу и при необходимости корректировать психо-эмоциональное состояние медикаментозными средствами (настой корня валерианы, настойка пустырника, корвалол).

Особенности подготовки больного с инфарктом миокарда к операции удаления зуба. Инфаркт миокарда – заболевание сердца, обусловленное острой недостаточностью его кровоснабжения, с возникновением очага некроза в сердечной мышце.

Любые неотложные стоматологические вмешательства в остром госпитальном периоде и в раннем восстановительном периоде (от 1месяца до 3 месяцев при мелкоочаговом инфаркте, от 1 месяца до 6 мес. при крупноочаговом инфаркте миокарда) проводятся только по экстренным показаниям с соответствующей премедикацией в условиях челюстно-лицевого стационара с привлечением врача терапевта или кардиолога и с последующим их наблюдением. Плановые стоматологические вмешательства не проводятся до истечения сроков реабилитации.

При проведении неотложных стоматологических манипуляций в острый период заболевания необходимо четко отдифферинцировать не являются ли боли в зубах нижней челюсти симптомом инфаркта миокарда.

Особенности подготовки больного с сахарным диабетом к операции удаления зуба. Сахарный диабет - болезнь обмена веществ, при котором, в первую очередь, нарушается углеводный обмен. Это заболевание характеризуется системным поражением всех внутренних органов с изменением их функциональной способности.

Врачу-стоматологу следует знать, что сахарный диабет бывает двух типов: I и II типа. Это два различных заболевания с одним и тем же конечным результатом — инсулиновая недостаточность. Сахарный диабет I типа — инсулинозависимый, II тип — инсулиннезависимый. Далее следует уточнять стадию диабета (компенсированная или декомпенсированная стадия сахарного диабета). У больных с декомпенсированным сахарным диабетом стоматологические вмешательства проводятся только в условиях стационара.

Лю­бые стоматологические вмешательства у больных сахарным диабетом следует производить утром через 1—2 часа после приема пищи и очередной дозы противодиа­бетического средства (препарата инсулина или перорального про­тиводиабетического препарата), кроме того их должны принимать вне очереди. У больных с инсулинзависимой формой сахарного диабета при большом объеме и травматичности планируемого вмешательства необходимо увеличить дозу инсулина, согласовав с эндокринологом, либо больного с инсулиннезависимой формой сахарного диабета временно перевести на инсулин. При сахарном диабете I типа во время длительных манипуляций медсестра вводит инсулин, все это делается согласованно по назначениям терапевта или эндокринолога.

Учитывая сниженную противоинфекционную резистентность больных с сахарным диабетом и как следствие этого развитие таких осложнений как нагноение или замедление репаративных процессов костной раны необходимо после травматичных и значительных по объему хирургических вмешательств применение антибиотиков.

Особенности подготовки больного с заболеваниями щитовидной железы (гипо- и гиперфункции щитовидной железы) к операции удаления зуба. Башкортостан является эндемической зоной для развития заболеваний щитовидной железы. Пациенты с данной патологией чувствительны к стрессу и боли. Психическая и эмоциональная лабильность может привести к сосудистой недостаточности, таким как обморок, коллапс. При планировании хирургических вмешательств у больных с заболеваниями щитовидной железы совместно с эндокринологом необходимо с помощью лекарственных препаратов перевести основное заболевание в стадию ремиссии. Затем перед стоматологическим вмешательством врач стоматолог проводит премедикацию седативными препаратами (настой корня валерианы, настойка пустырника, корвалол), а при необходимости и малыми транквилизаторами.

В связи с тем, что у больных с тиреотоксикозом повышена чувствительность к адреналину, местную анестезию необходимо проводить с использованием анестетиков без вазоконстриктора.

Особенности подготовки больного с бронхиальной астмой к операции удаления зуба. Бронхиальная астма — хроническое заболевание бронхов, характеризующееся наличием хронического воспаления в стенке бронхов, обусловливающего их гиперреактивность, реализуемую приступами бронхоспазма, избыточной секрецией бронхиальной слизи и приступообразным кашлем. В ответ на воздействие триггерного, т.е. "включающего", фактора (антигена, холода, пыли, эмоционального напряжения и т.п.) из гранулоцитов в стенке бронха выделяются биологически активные вещества — цитокины, обусловливающие спазм гладкой мускулатуры стенки бронха, про­дукцию избыточных количеств густого, вязкого секрета: возникает бронхообструкция. Выдох значительно затруд­нен, что определяет преобладание экспираторной одышки. Альвео­лы переполняются воздухом, развивается острая эмфизема, жиз­ненная емкость легких снижается, а объем остаточного воздуха возрастает, что приводит к артериальной гипоксемии.

У больных, страдающих бронхиальной астмой, стоматологические вмешательства могут быть безопасно проведены лишь в межприступный период под защитой бронхолитических и транквилизирующих препаратов, согласованных с терапевтом-пульмонологом. Пациент должен иметь с собой ингалятор с бронхолитиком. При гормонозависимой бронхиальной астме за сутки до стоматологического вмешательства доза применяемого глюкокортикоидного препарата должна быть удвоена. Многие ненаркотичес­кие анальгетики (ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, анальгин и др.) могут спровоцировать приступ, что следует учесть при премедикации перед хирургическим вмешательством

Особенности подготовки больного с эпилепсией к операции удаления зуба. Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, протекающее в виде преимущественно судорожных припадков с потерей сознания. Заболевание приводит к изменению личности («вязкость» мышления, гневливость, злопамятность и т. п.). Эпилепсия может быть самостоятельным заболеванием (генуинная эпилепсия) или симптоматической (вследствие воспалительных заболеваний, опухолей, травм головного мозга и др.).

Развитию эпилептического приступа (припадка) могут способствовать шум, яркий свет, ограничение подвижности, страх, эмоциональное напряжение. Зачастую эпилептическому при­падку предшествует так называемая аура — комплекс индивиду­альных и весьма специфичных субъективных переживаний (напри­мер, зрительные, слуховые, обонятельные галлюцинации, раздражительность, онемение и пр.). Возникновение ауры должно быть поводом для отказа от немедленного стоматологического вмешательства. Больным эпилепсией до проведения стоматологических манипуляций требу­ется адекватная премедикация и оптимальная анестезия. Следует учесть, что некото­рые противоэпилептические средства (барбитураты и препараты вальпроевой кислоты) ускоряют биотрансформацию местных анестетиков, т.е. укорачивают длительность анестезии.

Необходимо уточнить, систематически ли пациент принимает противосудорожные препараты (карбамазепин, бензонал, фенлипсин). Для предотвращения возникновения приступа показан профилактический прием препарата.

Для профилактики судорожного припадка при хирургическом вмешательстве в челюстно-лицевой области больному с эпилепсией за 15-20 минут до операции необходимо ввести внутривенно 4 мл (20 мг) седуксена. Вмешательство должно быть щадящим и при хорошем обезболивании.

Особенности подготовки больного с психическими заболеваниями (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эндогенные и экзогенные психозы, аффективные расстройства) к операции удаления зуба.

Основными клиническими признаками для данной группы заболеваний являются: неадекватная самооценка, дезориентация в пространстве и времени, возможны бредовые идеи. Прием данных пациентов возможен только в стадии стойкой ремиссии в присутствии родственников больного.

Особенности подготовки больного с заболеваниями паренхиматозных органов (хронические гепатиты, цирроз печени, хроническая почечная и печеночная недостаточность, гломерулонефрит и др.) к операции удаления зуба.

Для данной группы больных необходимо подбирать менее токсичные анестетики и использовать их в минимальной терапевтической дозе. При выполнении хирургических манипуляций у пациентов с заболеваниями печени все манипуляции врач должен проводить максимально атравматично, т.к. есть риск возникновения кровотечений.

Особенности подготовки больного с болезнями системы крови (гемофилия, лейкозы, тромбоцитопеническая пурпура, геморрагические диатезы и синдромы – геморрагические васкулиты, болезнь Виллебранта, агранулоцитоз) к операции удаления зуба.

Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар че­люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта­ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша­тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель­ного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны).

При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, или тяжести хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму - в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч.

При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3-4 дней хранения) по 10-20 мл/(на кг веса в сут.) ежедневно или через день. При анемии прибегают также к трансфузиям свежей (1- 2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитарной массы.

При всех кровотечениях, кроме почечных, показан прием внутрь аминокапроновой кислоты (амфибрин, амикар) по 4-12 г в сутки (в 4- 6 приемов) на 250 мл 0,9% изотоническом растворе. При отмене препарата действие на фибринолиз сохраняется в течение 1-3 дней. В последнее время чаще используют амбен (парааминометилбензойная кислота которая в 3-7 раз активнее чем аминокапроновая кислота). Локальная гемостатическая терапия: аппликация на кровоточащую поверхность тромбина с гемостатической губкой и аминокапроновой кислотой.

Викасол и препараты кальция неэффективны и не показаны.

При подготовке к хирургическому вмешательству за 2-3 дня вводят концентрат факторов VIII или IX.

Тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая, приобретенная) – сборная группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочения жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса.

Профилактика кровотечений - назначение преднизолона в начальной дозе 1 мг/(кг сут). При недостаточном эффекте дозу увеличивают в 2-4 раза (на 5-7 дней). Гемостаз осуществляют путем тампонады лунки удаленного зуба, местного или внутривенного применения аминокапроновой кислоты, этамзилата (дицинона).

В профилактических целях дицинон вводят внутривенно или внутримышечно за 1 ч до операции в дозе 2 - 4 мл (1 - 2 ампулы), что соответствует 0, 25 - 0, 5 г этамзилата, или дают внутрь 2 - 3 таблетки (по 0, 25 г) за 3 ч до операции. При необходимости вводят 2 - 4 мл внутривенно во время операции. При опасности послеоперационного кровотечения вводят профилактически от 4 до 6 мл (2 - 4 ампулы) в сутки или дают от 6 до 8 таблеток в сутки (равномерно в течение суток) до нормализации протромбинового времени.

Главная опасность любого хирургического вмешательства у данной группы больных – высокий риск развития кровотечений как во время операции, так в раннем и позднем послеоперационном периоде. В связи с этим плановые стоматологические манипуляции проводятся после предварительной подготовки больного в условиях гематологического стационара (гематологического отделения многопрофильной больницы). При экстренном обращении пациента за стоматологической помощью в ночное время (острая боль, ранние или поздние осложнения после удаления зуба) больной направляется в стационар че­люстно-лицевой хирургии, где после предварительной консульта­ции терапевтом или гематологом проводится требуемое вмеша­тельство с соблюдением принципов щадящей хирургии и тщатель­ного гемостаза (использование местных гемостатических препаратов таких как альвожил, колларгол, аминокапроновая кислота, гемостатическая губка и др., а также ушивание раны).

Геморрагические диатезы и синдромы – формы патологии, характеризующиеся склонностью к кровоточивости. Различают наследственные формы (большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносных сосудов - телеангиэктазия, болезнь Ослера - Рандю) с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью. Приобретенные формы в основном вторичные (симптоматические). Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с синдромом ДВС, иммунными и иммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы и др. ) и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопозза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др. ), заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики), либо провоцирующих иммунные нарушения – тромбоцитопению, васкулиты. По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов:

1) обусловленные нарушениями свертываемости крови, стабилизации фибрина или повышенным фибринолизом, в том числе при лечении антикоагулянтами, стрептокиназой, урокиназой, препаратами дефибринирующего действия (арвином, рептилазой, дефибразой и др.);

2) обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопений, тромбоцитопатии);

3) обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза (болезнь Виллебранда, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – тромбогеморрагический синдрома, при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.);

4) обусловленные первичным поражением сосудистой стенки с возможным вторичным вовлечением в процесс коагуляционных и тромбоцитарных механизмов гемостаза (наследственная телеангиэктазия Ослера-Рандю, гемангиомы, геморрагический васкулит Шенлейна - Геноха, эритемы, геморрагические лихорадки, гиповитаминозы С и В и др.).

Основной метод премедикации заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактор IX - препарат ППСБ (при гемофилии В) введение внутривенно струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания.

Болезнь Виллебранда - один из наиболее частых наследствен-

ных геморрагических диатезов. Аутосомно наследуемый дефицит или аномальная структура синтезируемого в эндотелии сосудов макромолекулярного компонента фактора VIII.

При кровотечениях и хирургических вмешательствах при болезни Виллебранда – введение криопреципитата и струйно свежезамороженной плазмы. Дозы и частота их введения могут быть в 2-3 раза меньше, чем при гемофилии. С целью премедикации перед удалением зуба назначают внутрь аминокапроновую кислоту (8-12 г/сут) либо гормональные препараты (преднизолон индивидуально по схеме).

Диспротромбии – геморрагические диатезы, обусловленные наследственным дефицитом факторов протромбинового комплекса -VII (гипопроконвертинемия), Х (болезнь Стюарта - Прауэра), II (гипопротромбинемия) и V (гипоакцелеринемия). Дефицит перечисленных факторов часто встречается как приобретенный дефект системы гемостаза, но редко (факторы VII, X, V) или крайне редко (фактор II) как наследственный дефект.

Для премедикации перед хирургическими вмешательствами, при наследственном дефиците факторов протромбинового комплекса применяется заместительная терапия (свежезамороженная плазма, введение препарата ППСБ внутривенно). При приобретенных формах - такая же терапия и введение водорастворимых препаратов витамина К (викасола) по 20- 40 мг внутривенно за 1-3 дня до операции и после удаления до купирования кровоточивости и нормализации протромбинового времени.

Особенности подготовки беременных женщин к операции удаления зуба. На стоматологическом приеме особую группу риска

представляют беременные женщины.

Для плановой санации ротовой полости беременной женщины целесообразно выбрать период времени между 13-й и 32-й неделями беременности (второй триместр). В этот период уже заканчивается органогенез плода, заканчивается формирование или уже сформировалась плацента, функционирует фетоплацентарное кровообращение, в определенной степени стабилизируется гемодинамика, улучшаются показатели иммунологического статуса.

Период до 16-й недели (особенно 12-15-я недели) и последние недели перед родами (37-40-я недели) считаются «критическими периодами», когда повышен риск самопроизвольных выкидышей или преждевременных родов. Установлено, что при различных стоматологических вмешательствах достоверно увеличивается количество выкидышей в I триместре - 6-9% (во II триместре от 2 до 6 %). Таким образом, при физиологически протекающей беременности для проведения стоматологических вмешательств наименее опасен II триместр беременности (с 13-й по 26-ю недели).

Экстренная стоматологическая помощь беременным женщинам должна оказываться в любые сроки с учетом их сопутствующей патологии и аллергологического статуса.

В любом периоде беременности с целью профилактики осложнений стоматологические вмешательства должны проводиться абсо-

лютно безболезненно.

При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области и полости рта по показаниям и совместно с гинекологом выбираются и назначаются антибактериальные средства.

Контроль над болью и стрессом у беременных пациентов при

стоматологических вмешательствах обеспечивается использованием соответствующих современных местных анестетиков без вазоконстрикторов, психотерапевтической поддержки и, по показаниям, премедикации.

Учитывая, что лекарственные препараты на основе алкоголя обладают тератогенным действием на плод во время беременности, а так же негативным воздействием на организм новорожденного рекомендуется в качестве премедикации назначать седативные препараты только растительного происхождения (валериана, пустырник, новопассит в виде таблеток). Применение малых транквилизаторов и нейролептиков не рекомендуется.

Таблица 1







Дата добавления: 2015-10-02; просмотров: 2859. Нарушение авторских прав


Рекомендуемые страницы:


Studopedia.info - Студопедия - 2014-2020 год . (0.008 сек.) русская версия | украинская версия