Когнитивная психотерапия Аарона Бека

Публикации Аарона Бека появились несколько позже, чем ра­боты Эллиса, и можно заметить очень много общего в их теорети­ческих построениях и практике. Как и Эллис, Бек подчеркивает значение когнитивных переменных (мыслей и стоящих за ними убеждений и установок) в регуляции поведения и эмоциональ­ной жизни человека. В своих теоретических построениях он опира­ется на следующие четыре положения, в которых нельзя не заме­тить сильное влияние Эллиса.

1. Восприятие реальности субъективно, т.е. представления че­ловека о реальности сильно отличаются от того, что есть на самом деле. Невротические мысли и ожидания формируют специ­фическую картину мира, которая иногда имеет очень мало общего с объективной реальностью. Чувствительность к тем или иным раздражителям строго индивидуальна, зависит от индивидуаль­ных особенностей человека.

2. Мышление управляет эмоциями, мотивами, планами пове­дения и поведением. Иными словами, за любым актом поведе­ния, за любой болезненной эмоцией можно обнаружить автома­тические мысли, которые самим человеком часто не осознаются, но управляют, несмотря на это, его поведением. Иногда эти авто­матические мысли существуют в виде интериоризованной внут­ренней речи, иногда - в виде образов. При некоторой тренировке эти мысли можно осознать и изменить - как с помощью терапев­та, так и самостоятельно.

 

3. Некоторые автоматические мысли становятся неадаптив­ными и вызывают дискомфорт, страдания, нарушают внутрен­нюю гармонию и порождают болезненные эмоциональные ре­акции. Неадаптивные автоматические мысли - это обычные адаптивные мысли, проявляющиеся в преувеличенном виде или же в неподходящей ситуации. Это положение Бека называют «гипотезой непрерывности», и суть ее состоит в том, что нор­мализация психических процессов возможна, если восстановить логику в применении автоматических мыслей к некоторым си­туациям, а также проверить истинность, рациональность этих мыслей.

4. И наконец, автоматические мысли могут быть выявлены путем простого припоминания травмирующей ситуации в связи с мыслями, которые она породила или обычно порождает, и по­следствиями, к которым эти автоматические мысли приводят.

Практическая работа Бека начинается - первый этап - с «заполнения пробела» между объективной ситуацией, в которой ока­зался клиент, и болезненными реакциями (возникшими вслед­ствие специфического неадаптивного видения реальности и пла­нирования действий).

Заполнение пробела состоит в тщательном анализе вербальных или визуальных образов, а также лежащих в их основе убежде­ний, установок, представлений. Задача терапевта состоит в том, чтобы понять субъективную картину мира клиента и выводы, ко­торые он для себя из этой картины автоматически делает.

В выявленных таким образом автоматических мыслях часто мож­но обнаружить систематические когнитивные ошибки, которые несут ответственность за психологические нарушения, приводя­щие к дезадаптации. Бек называет целый ряд таких систематиче­ских ошибок.

Произвольное умозаключение. Люди часто делают поспешные выводы, не имея к тому достаточных оснований. Пример: вывод «Я ошибся в выборе профессии» после плохой оценки на экзаме­не в университете.

Избирательное восприятие - чрезмерное внимание к несуще­ственным деталям и игнорирование иной, более существенной, информации. Пример: женщина обращает внимание на низкие оценки дочери по алгебре и не замечает отличных оценок по всем другим предметам. Вывод: «Ребенок ни к чему не способен».

Преувеличение (обобщение) - склонность делать глобальные выводы на основании единичных событий. Пример: заключение «Меня никто не любит» после ссоры с матерью, или «Я просто урод» после единичного вежливого отказа со стороны симпатич­ной девушки.

Преуменьшение - тенденция недооценивать существенные достижения. Пример: утверждение «Мне это ничего не стоило,

 

 

ведь мне это нравится» после завершения сложнейшего горного восхождения.

Персонализация - привычка связывать внешние события с собственными действиями. Пример: у преподавателя болит зуб, вывод, который делает студент: «Он зол на меня, поскольку я много прогуливал».

Дихотомическое мышление - склонность впадать в крайности при оценке событий. Пример: утверждение: «Если мой проект не будет принят, значит, я - плохой архитектор».

Конечно, названные когнитивные ошибки часто выступают в тех или иных комбинациях и дополняют одна другую. Но привле­чение внимания клиента к ним часто помогает ему самому выде­лить неадаптивные автоматические мысли.

На втором этапе терапевт добивается дистанцирования кли­ента от его автоматических мыслей. То есть от клиента добиваются способности рассматривать его собственные автоматические мысли как продукт его мыслительной деятельности и отличать в качестве такового от объективной реальности. Это помогает клиенту произ­вести в дальнейшем проверку достоверности своих автоматических мыслей. Это не всегда оказывается простым делом, поскольку лю­дям свойственно считать свои мысли абсолютно достоверными, хотя они склонны делать из единичных фактов глобальные выводы (обоб­щать при недостаточном количестве наблюдений), а также приме­нять полученное знание к абсолютно неподходящим ситуациям.

Для проверки достоверности и формирования новых, более достоверных автоматических, мыслей Бек использует целый ряд техник, которые условно можно подразделить на вербальные и поведенческие.

Поведенческие техники когнитивной терапии, по А. Беку, со­стоят в изменении нерациональных мыслей человека посредством изменения его поведения. Если человек получает более эффектив­ные способы поведения, то он и чувствует себя лучше. Задача по­веденческих техник также может состоять в том, чтобы посред­ством реальных жизненных переживаний продемонстрировать кли­енту ложность или неточность его представлений о себе и о своем будущем. Самая простая форма состоит в формулировании неко­торой поведенческой задачи, с которой, по его мнению, он ни­когда не справится. Конечно, нужно позаботиться о том, чтобы поставить перед клиентом посильную задачу.

Вербальные техники когнитивной терапии заключаются в совме­стном с пациентом поиске нерациональных убеждений, демонст­рации при помощи логических выкладок ложности этих убежде­ний, помощи в формировании новых интерпретаций и взглядов.

Для этого Бек использует следующие приемы.

Сократовский диалог. Серией вопросов клиента побуждают к проверке своих автоматических мыслей, поиску альтернативного

объяснения событиям. Пример: «А что еще могло заставить его так действовать?», «Как можно по-другому это объяснить?»

Фиксация когнитивных ошибок. После знакомства клиента с типичными когнитивными ошибками ему помогают обнаружить их признаки в автоматических суждениях.

Декатастрофизация. Проверяются предположения клиента о том, что «если это произойдет, он этого просто не переживет».

Реатрибуция. Проверяются предположения о том, кто (или что) в действительности несет ответственность за те или иные события.

Децентрация. Клиенту показывают, что далеко не всегда он является центром внимания и что другие люди довольно быстро забывают события, которые ему самому кажутся принципиально важными, постыдными или сильно задевающими других.

Переформулирование и фиксация рациональных реакций. Научив клиентов формулировать более рациональные и адаптивные реак­ции, им предлагается фиксировать новые формулировки в специ­альных дневниках, закрепляя эту привычку.

Имажинация. Клиентам предлагается в воображении проверить свои предположения, например, представив, что произойдет в результате тех или иных событий.

Суть этих приемов можно пояснить на следующих примерах.

 

П р и м е р 1 (Поведенческий компонент):

Пациентка с тяжелой формой депрессии длительное время находится в клинике, убеждена сама и убеждает других, что она так слаба, что совер­шенно не в силах ухаживать за собой и скоро умрет.

Терапевт предлагает ей эксперимент: сможет ли она усилием воли за­ставить себя присесть на кровати. С задачей пациентка легко справляется. (Несложный навык здесь как бы «отщеплен» от ее мыслей о собственной неполноценности и уверенности в скорой смерти.) Увеличивая сложность заданий, терапевт постепенно добивается того, что пациентка сама выхо­дит в туалет, а через 2 недели - весело болтает, прогуливаясь в саду вместе с другими «безнадежными» пациентками.

П р и м е р 2 (Поведенческий компонент):

Пациент с сильным страхом публичного выступления убежден, что он нигде и никогда ни слова не сможет произнести «на публике». Терапевт предлагает ему сначала просто постоять у закрытой двери, ведущей на сцену, и дождаться, когда сердцебиение успокоится. Затем пациент про­сто выходит на сцену и несколько минут стоит перед аудиторией пациен­тов, не раскрывая рта. Спустя некоторое время он уже в состоянии пред­ставиться публике и рассказать о том, как он раньше боялся публичного выступления.

Пример З (Вербальный компонент):

В клинику к Беку поступила на лечение 25-летняя домохозяйка с периодически повторяющимися суицидальными попытками. Главные ее страда-

 

ния связаны с убеждением в том, что жить ей больше не стоит, что ее про­блемы непреодолимы, что ее положение безвыходно. Есть только один способ избавиться от этих страданий - смерть. Терапевт предлагает па­циентке игру, в которой она будет объяснять, почему она заслуживает смер­ти, а он попытается взять на себя роль адвоката. Состоялся примерно сле­дующий разговор.

Пациентка (в роли прокурора): Для нее суицид может стать лучшим средством бегства от жизни.

Терапевт (в роли адвоката): Это справедливо для любого человека и не может быть достаточным поводом для того, чтобы умирать.

Пр-р: Но ее жизнь так несчастна, что ее невозможно больше выносить.

Ад-т: До сих пор она выносила эту жизнь, может быть, сможет потер­петь еще. Она не всегда была несчастна в прошлом, и нет никаких доказа­тельств того, что она будет несчастна в будущем.

Пр-р: Но она - настоящая обуза для всей ее семьи!

Ад-т: Но убийство не разрешит эту проблему, только новым бременем ляжет на ее семью.

Пр-р: Она эгоистична и ленива!

Ад-т: А сколько процентов американцев ленивы и эгоистичны?

Пр-р: 20, нет... 10%.

Ад-т: Значит, примерно 20 миллионов американцев лентяи. Но это не значит, что они должны умереть только поэтому. Нет причин выделять нашу пациентку из их числа и считать, что именно ей нужно умереть. Не думаете ли вы, что лень и апатия могут быть симптомами болезни?

Пр-р: Возможно...

Ад-т: Я хочу отметить, что у нас не убивают людей только за то, что они заболели. Может быть, если пройдет депрессия, пройдет и лень с апатией.

 

Работа Бека наиболее широко известна в связи с терапией де­прессий, причину которых Бек видел в когнитивной триаде не-адаптивных автоматических мыслей, включающей негативные мысли о самом себе («мне в этой жизни ничего не удалось, я абсолютно никчемный человек»), негативные мысли о мире («ни­чего в этом мире сделать нельзя») и негативные мысли о будущем («ничего хорошего меня в будущем не ждет»). Вся работа Бека была направлена на анализ рациональности автоматических мыс­лей и их коррекцию в направлении большей рациональности. В зону внимания Бека здесь попадает уже несколько больший набор когниций: наряду с нерациональными убеждениями мы можем здесь увидеть негативные мысли о самом себе и о мире, а также нереа­листичные ожидания.

Современная тенденция развития когнитивной терапии состо­ит в том, что в зоне внимания терапевтов оказывается все более широкий круг когнитивных процессов, включая память, внима­ние, мышление, механизмы принятия решения и построения комплексных планов поведения.

 

 

Примером практического применения таких все более и более усложняющихся схем может служить работа Дона Мейхенбаума.

 

Методы поведенческой психотерапии: