Практичне заняття №17
«Хронічні гепатити» Актуальність проблеми Хронічні гепатити (ХГ) - це запальні захворювання печінки, що тривають більше 6 місяців. ХГ найчастіше пов'язаний з вірусом гепатиту В, С и D, але до них включаються й інші форми (аутоиммунний, медикаментозний й ін.). Близько 75-80% всіх ХГ вірусної природи. На сьогоднішній час у світі вірусом гепатиту В інфіковано 2 млд. людей, вірусом гепатиту С - 350 млн. Дані офіційної статистики є неповними, тому що до 80% випадків гострі гепатити протікають без жовтяниці, з мінімальною клінічною симптоматикою й, як правило, не попадають у поле зору лікарів. Широка поширеність вірусних гепатитів приводить до росту поширеності й захворюваності вірусними цирозами й гепатоцеллюлярною карциномою. Хронічний вірусний гепатит В (ХВГ-В) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту В, хронізация якого частіше становить близько 10%, при цьому латентні форми останнього значно частіше здобувають хронічні форми. Хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту С, хронизація якого спостерігається у 50-80% хворих. Захворювання є також результатом перенесеного гострого вірусного гепатиту D (ОВГ-D), що протікає переважно у вигляді суперінфекції у хворих ХВГ-В. Етіологія аутоіммунного гепатиту (АІГ) невідома. Хворіють їм переважно жінки (співвідношення чоловіків і жінок 1: 12). Захворювання частіше розвивається у віці 30-50 років.
Навчальні цілі · навчити студентів розпізнавати основні симптоми й синдроми при ХГ · ознайомити студентів з методами дослідження при ХГ, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них · навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень · навчити студентів становити план лікування куруємого хворого
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття
Що студент повинен знати · Визначення ХГ · Етіологію й патогенез розвитку даного захворювання · Сучасні класифікації · Клінічні й лабораторні синдроми · Найбільш часті ускладнення й механізм їхнього розвитку · Захворювання, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику · Лікувальну програму при ХГ і найбільш частих його ускладненнях
Що студент повинен уміти · Користуватися клінічною термінологією відносно ХГ · Виділяти клінічні синдроми при ХГ · Становити план обстеження для хворого із ХГ · Оцінювати результати лабораторного й інструментального обстеження таких хворих · Проводити диференціальну діагностику ХГ із іншими захворюваннями · Формулювати остаточний діагноз · Розробляти тактикові планового лікування · Купувати невідкладні стани, що розвиваються при ХГ · Прогнозувати перебіг, перспективи життя й працездатності, хворих із ХГ
Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти · Скласти план обстеження хворого, у якого передбачається діагноз ХГ · Виявити основні діагностичні критерії захворювання у куруємого хворого на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження · Уміти робити висновки з отриманих даних · На підставі знання этіології, патогенезу, діагностичних критеріїв діагностувати й сформулювати відповідно до класифікації клінічний діагноз · Провести диференціальний діагноз із гострим гепатитом, цирозом печінки, застійною печінкою, раком печінки, амілоїдозом, доброякісною гипербілірубінемією, системною червоною вовчанкою · Призначити хворому лікування на підставі знань принципів терапії ХГ
Зміст теми (тези)
Хронічний гепатит - хронічний поліетіологічний запально-деструктивний процес у печінці тривалістю більше 6 місяців зі збереженням долькової структури печінки.
Етіологія – віруси гепатиту (В, С, D, G, цитомегаловірус, вірус простого герпесу й ін.), алкоголь, деякі лікарські засоби, токсичні й хімічні речовини, спадкоємні фактори та метаболічні порушення (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, дефіцит альфа-1-антитрипсину).
Морфологія – у печінці спостерігається різного ступеню виражені гепатоцеллюлярний некроз і запалення. Портальні тракти розширені за рахунок запальної інфільтрації, в основному лімфоцитами й плазматичними клітинами. Із збільшенням важкості процесу з'являється фіброз, запалення поширюється на печінкову дольку, викликаючи ушкодження прикордонної пластинки й східчасті некрози. Можливе ураження жовчних проток, особливо при гепатиті С.
Класифікація За етіологією та патогенезом 1. Хронічний гепатит В 2. Хронічний гепатит D 3. Хронічний гепатит С 4. Невизначений ХВГ (F, G, під сумнівом) 5. Аутоіммунный гепатит (тип 1 - наявність ANA (антиядерних антитіл), тип 2 - наявність LKM-1 (мікросомальних антитіл), тип 3 - наявність SLA (антитіл до печінкового антигену) 6. Токсичний гепатит 7. Алкогольний гепатит 8. Криптогенный гепатит За клініко-біохімічними і гістологічними критеріями 1. Ступінь активності - визначається важкістю запально-некротичного процесу: а) мінімальна б) помірна с) виражена Індекс гістологічної активності (ІГА) по Knodell у балах 1) перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні - 0-10 балів 2) внутрішньодолькові фокальні некрози й дистрофія гепатоцитів - 0-4 бала 3) запальний інфільтрат у портальних трактах - 0-4 бала 4) фібрози - 0-4 бала ІГА від 1-6 балів - мінімальний ступінь ХГ, 7-12 - помірний ХГ, 13-18 - важкий ХГ
Клініка Астеновегетативний синдром. Диспепсичний синдром. Холестатичний синдром. Особливості клініки: Можливо ранній розвиток ХВГ із чіткою клінічною картиною, а можливо й тривалий багаторічний латентний перебіг. ХВГ вдається запідозрити при збільшенні печінки й селезінки, зміні біохімічних показників крові, виявленні маркерів ХВГ, що нерідко виявляється випадково. Клініка характеризується появою жовтяниці, явищами інтоксикації, поза печінковими проявами. Найбільше часто із поза печінкових проявів при ХВГ-В і ХВГ-С визначається ураження суглобів, кістякових м'язів, міокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкуліти, ураження нирок. Ці поза печінкові прояви при ХВГ спостерігаються у 40-70% хворих. Клінічна картина при АІГ може варіювати від безсимптомного до важкого й навіть фульмінантного перебігу. АІГ може тривалий час бути безсимптомним (кілька років) і випадково бути виявлення в результаті змін функцій печінки або ж появи жовтяниці. Для важкого перебігу з вираженою клінічною картиною характерне підвищення температури, жовтушність шкіри (аж до вираженої холестатичної жовтяниці), поява «судинних зірочок» на обличчі, в області декольте, на шкірі стегон, плечей, поява стрій і синців, поза печінкові прояви можуть стосуватися всіх органів і систем. ХГ лікарської етіології може мати ряд ознак, подібних до АІГ (яскрава клінічна картина, гіпергаммаглобулінемія, позитивний антинуклеарний фактор у сироватці крові). Поза печінкові прояви: лихоманка, висипка, артралгії, еозинофілія, міалгія, ураження нирок, легенів, кісткового мозку. Багато лікарських засобів можуть викликати холестаз, жовтяницю і сверблячку, які розвиваються швидко одразу після прийому препарату, але загальне самопочуття, як правило, не страждає, нерідко клінічні прояви лікарського гепатиту можуть мати й стерту клінічну картину.
Діагностика 1. Фізикальні методи обстеження: Опитування, огляд 2. Лабораторні дослідження · аналіз крові · загальний білок, білкові фракції · білірубін і його фракції в сироватці крові · активність АлАт, АсАт, лужної фосфатази, протромбинового індексу · сироваткові маркери вірусних гепатитів, ПЦР вірусу в сироватці крові, якісний і кількісний аналіз, генотипування вірусу · антинуклеарні, антимітохондриальні, антигладком'язеві антитіла · залізо й трансферрин крові · Сu у сироватці крові й сечі · церулоплазмин у сироватці крові · загальний аналіз сечі · обстеження на вірус дельта проводиться у всіх хворих, інфікованих вірусом гепатиту В 3. Інструментальні методи дослідження · УЗД органів черевної порожнини · Біопсія печінки із цитосерологичним і гістоморфологічним дослідженням біоптатів · При наявності показань ЕГДС, КТ, МРТ, сцинтіграфія печінки 4. Консультації фахівців: окуліст, гематолог, нефролог та ін.
Ускладнення ХГ: · Розвиток цирозу печінки й гепатоцеллюлярної карциноми. · Печінковоклітинна недостатність
|
