Практичне заняття №19

«Хронічний панкреатит»

Актуальність теми

Хронічний панкреатит (ХП) – це хронічне запалення підшлункової залози (ПЗ) тривалістю більше 6 місяців, що має перебіг з повторними загостреннями, прогресуючою деструкцією, дифузним або сегментарним фіброзом ПЗ і порушенням її функції. ХП може існувати у вигляді різноманітних клінічних форм: у вигляді рецидивів гострих нападів, що нагадують гострий панкреатит, у вигляді постійного абдомінального болю або порушення процесів перетравлювання та всмоктування в кишківнику (синдроми мальдигестії та мальабсорбції).

Істинну частоту поширеності ХП встановити достатньо важко, оскільки він нерідко має латентний перебіг і, крім того, достатньо важко піддається діагностиці. Більшість хворих на ХП розцінюються як особи, що страждають на хронічний алкоголізм, жовчнокам’яну хворобу або хронічний холецистит, захворювання дванадцятипалої кишки. Встановлена закономірність частоти ХП у залежності від географічного становища і соціально-економічного статусу країни. Якщо в країнах, що розвиваються, однією з основних причин виступає недостатнє харчування (білково-калорійна недостатність), то в розвинених країнах – навпаки, підвищене споживання в їжі тваринних жирів і алкоголізм.

 

Мета заняття:

Ознайомити студентів з клінічними формами хронічного панкреатиту, особливостями їх перебігу, методами діагностики, диференційним діагнозом, питаннями лікування і профілактики, диспансеризації і експертизи втрати працездатності. Набути знання та вміння по діагностиці і лікуванню хронічного панкреатиту.

 

. Що студент повинен знати:

1. Місце хронічного панкреатиту в структурі захворювань органів травлення.

2. Захворювання, з якими необхідно провести диференційний діагноз.

3. Анатомію та фізіологію ПЗ.

4. Етіологію, патогенез, клініку хронічного панкреатиту.

5. Сучасні методи діагностики хронічного панкреатиту.

6. Сучасні методи лікування хронічного панкреатиту.

 

Що студент повинен вміти:

1. Обгрунтувати діагноз хронічного панкреатиту клінічними, лабораторними та інструментальними методами.

2. Вибрати при диференційній діагностиці для кожної нозологічної одиниці характерні відмінні ознаки (за принципом алгоритму).

3. Оформити історію хвороби, листок призначень.

 

Перелік практичних навичок, якими студент повинен оволодіти:

1. Провести клінічне обстеження хворого (анамнез, перкусія, пальпація, аускультація).

2. Виміряти артеріальний тиск, зняти ЕКГ.

3. Розшифрувати рентгенограму, ЕКГ, з наступною їх інтерпретацією.

4. Інтерпретація УЗД органів черевної порожнини, ФЕГДС, ЕРХПГ, загального аналізу крові, сечі, аналізу крові на печінкові проби, аналізу калу на фекальну еластазу 1, дихальних тестів (тригліцеридного, амілазного).

 

Зміст теми.

Хронічний панкреатит (ХП) – запальне захворювання підшлункової залози (ПЗ), що характеризується болем у животі, періодичними епізодами гострого панкреатиту (ГП) та фіброзом органу, внаслідок чого розвиваються екзокринна та ендокринна панкреатична недостатності. Доведено, що рецидивуючі панкреатичні атаки (епізоди ГП) можуть призвести до формування ХП. Однак, ряд аспектів залишаються до кінця не зрозумілими. Наприклад, перебіг алкогольного панкреатиту варіює незалежно від дози прийнятого алкоголю; неалкогольний панкреатит відрізняється більш повільним прогресуванням порівняно з алкогольним. Звертає на себе увагу група пацієнтів, які страждають алкогольним ХП, у яких не розвивається функціональна недостатність ПЗ, розширення її протоків, відсутня кальцифікація паренхіми. Не дивлячись на досягнення останніх років у вивченні молекулярно-генетичної основи захворювань ПЗ, механізмів розвитку фіброзу органу, ХП як і раніше залишається захворюванням, яке важко діагностувати і важко лікувати.

Вказані труднощі пов’язані з деякими факторами: складністю відтворення ХП в екперименті; труднощами проведення біопсії ПЗ; відсутністю чіткої кореляції між даними візуалізації ПЗ, морфологічними змінами та тяжкістю панкреатичної недостатності. На ранніх стадіях захворювання діагностика ХП вкрай утрудненавнаслідок низької чутливості функціональних тестів та методів візуалізації ПЗ. Відсутність простої клінічної класифікації ХП утруднює порівняння результатів лікування та наукових досліджень в різних клініках.

Умовно підшлункову залозу ділять на голівку, тіло, хвіст. ПЗ виконує дві головні функції: зовнішньосекреторну (синтез ферментів та бікарбонатів) та внутрішньосекреторну (синтез гормонів, в тому числі інсуліна, в кров), які забезпечують травлення та підтримання вуглеводного обміну протягом всього життя. Однією з головних функцій ПЗ є зовнішня секреція, тобто виконання функцій травлення у вигляді перетравлювання білків, жирнів та вуглеводів. ПЗ має основну (Вірсунгову) та додаткову (Санторінієву) панкреатичні протоки. У більшості людей до 90% панкреатичного секрету виділяється в просвіт 12-палої кишки Вірсунговою протокою, яка відкривається на великому дуоденальному (фатеровому) сосочку. Фатерів сосочок – це утворення слизової оболонки з крапкоподібним отвором в центрі і відіграє важливу анатомічну, функціональну і клінічну роль, оскільки в цьому місці відкривається і вихід загальної жовчної протоки, так званого холедоха. Проксимальна частина холедоха проходить в товщі голівки ПЗ, тому при пухлинах цієї частини або так званому псевдотуморозному (хибнопухлинному) панкреатиті першим проявом може стати механічна жовтяниця. Вірсунгова та загальна жовчна протоки об’єднані загальною ампулою. Ампула охвачена сфінктерним м’язом – сфінктером Одді. Він функціонує так, що не тільки відділяє протоку ПЗ та холедох від порожнини кишківника, але і на невеликій ділянці розділяє протоки одна від одної, що в фізіологічних умовах запобігає закиду вмісту 12-палої кишки в печінкові або панкреатичні протоки і є захисним фактором у відношенні розвитку гострого панкреатиту. Гістологічно ПЗ переважно складається з екзокринної тканини. Струкрурно-функціональною одиницею ПЗ є ацинус і є основним елементом екзокринної частини ПЗ разом з розгалудженням протокової системи, які склада ють субодиницю дольок ПЗ. Ацинарні клітини синтезують ферменти ПЗ в неактивній формі. Центроацинарні та епітеліальні клітини протоків секретують воду та електроліти, що необхідно для доставки проферментів в 12-палу кишку для подальшої їх активації, а також для нейтралізації кислого шлункового вмісту. Ендокринна (внутрішньосекреторна) частина ПЗ складається з невеликих острівцевих клітин (так звані острівці Лангерганса).

Всі нервові волокна, які входять і виходять із ПЗ, проходять через черевне сплетіння. Саме такий тісний взаємозв’язок з черевним сплетінням обумовлює незвичайну інтенсивність больового синдрому при гострому панкреатиті і відповідає за виникнення стійкого больового синдрому при хронічному панкреатиті.

Стимуляція секреції ПЗ пов’язана з роботою шлунка і 12-палої кишки, гальмівні механізми – з нижче лежачими відділами кишківника. Основними стимуляторами панкреатичної секреції є хлористоводнева кислота, ацетилхолін, секретин та холецистокінін. Екзокринна функція ПЗ обумовлена балансом між стимулюючими та гальмівними механізмами на залозу. Секретин – це інтестинальний гормон, який секретується головним чином ендокринними клітинами тонкої кишки і сприяє активізації секреції води і бікарбонатів центроацинарними клітинами і протоковим епітелієм. Виділення секретину стимулюється соляною кислотою, жовчними кислотами, жирами. Холецистокінін – інтестинальний гормон, який індукує вихід кальцію із внутрішньоклітинного депо і вхід в цитоплазму, що спричинює стимуляцію синтезу панкреатичних ферментів. Продукцію холецистокініна стимулює дефіцит трипсину і хімотрипсину в 12-палій кишці, а також неповний гідроліз білків, поліпептидів і жирних кислот. До прямих стимуляторів панкреатичної секреції відносять також і алкоголь, гіперліпідемію, деякі лікарські препарати.