Профессональная медицинская этика до Октябрьской революции 1917 года и в первые годы после неё

Излагая кратко историю становления медицинской этики в России, прежде всего следует сказать о М. Я. Мудрове, который жил в первой трети XIX в. Бессменный декан медицинского факультета Московского университета (он переизбирался пять раз), переводчик Гиппократа Мудров говорил студентам о его трудах: " Сию главу стоило бы читать на коленях! "; " …Плененный мудростью Гиппократа, движимый любовью к своим достойным слушателям, благом общества и славой Московского университета, я решился проводить ночи с Гиппократом"; " …Я буду говорить вам не своим языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа … дабы … более пленить разум ваш в послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки" [5, с. 93].

Этические наставления М. Я. Мудрова касаются образа жизни медиков (чистоплотности, опрятности одежды, жилища), особых требований к их речи и к тому, что в современной медицинской психологии называется " языком тела". Далее Мудров говорит о необходимых моральных качествах медика: "... готовность к помощи во всякое время, и днем, и ночью,... бескорыстие, снисхождение к погрешностям больных,... вежливая важность с высшими: разговор только о нужном и полезном,... веселость без смеха и шуток при счастливом ходе болезни; хранение тайны и скрытность при болезнях предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках,... радушное принятие доброго совета,... удаление от суеверия...". Вот как М. Я. Мудров решает вопрос об информировании неизлечимых больных: " Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача". Наконец, приведем его слова о призвании медика: " Кто не хочет идти сим многотрудным путем, кто звания сего не хочет нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал, в оное препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси..." [7, с. 79–94].

медицинская и общественная деятельность немецкого врача, истового католика Фридриха Йозефа Гааза (1780-1853)– подлинный пример нравственной гениальности в человеческой истории [6, с. 42–104]. Он любил говорить: " Я сначала христианин, а потом уже врач" и был широко известен своим девизом " Спешите делать добро! " [6, с. 42–104]. В 1994 г. московские католики подняли вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью " святого доктора Федора Петровича" (как звали его в России). Главная заповедь медицинской этики, оставленная нам доктором Гаазом, который в течение четверти века состоял главным врачом московских тюрем: заключенные также имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила " Принципы медицинской этики", сделавшие такой подход к пациентам-заключенным нормой международного права.

Последние два десятилетия XIX в. постоянное внимание вопросам медицинской этики уделяла газета " Врач", созданная В. А. Манассеиным. Современники называли его " рыцарем врачебной этики" благодаря огромной роли В. А. Манассеина в профессиональном и прежде всего в нравственном воспитании медиков в дореволюционной России. Приведем далеко не полный перечень тем, преимущественно морально-этического характера, которые постоянно обсуждались во " Враче": научная и альтернативная медицина (знахарство, целительство и пр.), сотрудничество врачей со знахарями (" самопродажа врачей"); врачи и аптекари; медицина и пресса, медицинская реклама; аборты и контрацепция, евгеника и стерилизация
(позиция В. А. Манассеина здесь была консервативно-осуждающей); проблемы феминизма (" женский вопрос"), легализации проституции; смертная казнь и телесные наказания; " непозволительные, преступные опыты над больными и здоровыми людьми" (в том числе, умирающими, заключенными, приговоренными к смерти), необходимость при этом " полного согласия и ясного понимания" со стороны испытуемых и т. д. В. А. Манассеин был принципиальным бессребренником, он создал своеобразную " кассу взаимопомощи" медиков – благотворительный фонд " Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их семьям" (каждый врач ежегодно присылал в фонд один рубль)

Социально-острые материалы, публиковавшиеся во " Враче", имели еще одно исключительно важное достоинство – их трактовка и оценка давались на фоне соответствующего положения дел в других, так называемых цивилизованных странах. Статьи, опубликованные во " Враче" убедительно свидетельствовали о том, что в решении многих актуальных морально-этических вопросов медицины Россия не только не была " ниже" других стран, но подчас выглядела лучше.Благодаря своей эрудиции и этической ориентации своего профессионального сознания В. А. Манассеин предвосхитил международный подход к проблемам медицинской этики, столь важный в современных условиях. Д. Н. Жбанков, известный деятель земской медицины, ученик и верный последователь Манассеина, обобщая опыт работы " Врача", отмечал [5, с. 105], что редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило стало обязательным в международной практике только в 1975 г., когда оно было закреплено новой редакцией Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации).

Особенно интересна позиция В. А. Манассеина в отношении медицинской тайны, которая, по его мнению, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах, как и тайна исповеди [1, с. 217–218]. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А. Ф. Кони, который считал, что медицинская тайна (как и адвокатская, и коммерческая, и др.) – это " тайна обязательная", однако в особых случаях (например, при расследовании преступлений) для нее должны быть сделаны исключения: " Из-под оболочки врача должен выступить гражданин" [4, с. 30].

Неужели В. А. Манассеин не сознавал силы приведенных выше аргументов, очевидных не только для юристов, но и для многих коллег-врачей? Вот это упорство, это " этическое доктринерство" профессора В. А. Манассеина представляет особый интерес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение проблемы медицинской тайны не может быть ее окончательным решением. Кто-то сказал: юридический максимум – это этический минимум. Спустя столетие, совсем в других социальных условиях мы вновь и вновь вынуждены искать выход из той же морально-этической дилеммы. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы об этом знал его половой партнер, когда пациент с высоким риском наследственного заболевания не хочет, чтобы об этом знал его работодатель, чтобы такая информация стала достоянием страховой компании, нас постоянно подстерегает соблазн утилитаристского подхода: добро – это максимальная польза для максимально большого числа людей. И поскольку мы мучительно ищем в каждом отдельном случае формулу баланса интересов личности и общества (других людей), мы так или иначе отдаем дань вроде бы иррациональному упорству " этического доктринера" профессора В. А. Манассеина, никогда и ни при каких обстоятельствах не допускавшего, как он говорил, " предательства по отношению к больному".

Столь же большой общественный резонанс, как и дискуссия о медицинской тайне, имело обсуждение на страницах " Врача" темы денежных отношений врачей и пациентов. Сам В. А. Манассеин, как уже отмечалось выше, был бессребренником. Оставив место профессора, он два раза в неделю вел прием (как правило, бесплатный) больных из студентов, рабочих, интеллигенции и т. д. Неудивительно, что газета " Врач" играла ведущую роль в горячей полемике вокруг частной практики, причем наиболее принципиальная часть полемики велась вокруг имени крупнейшего отечественного терапевта, профессора Московского университета Г. А. Захарьина.
За что же В. А. Манассеин и его единомышленники критиковали Г. А. Захарьина?

Во-первых, за то, что он брал очень высокий гонорар, причем " без запросу", т. е. ввел постоянную таксу – 100 руб. за визит к больному, 50 руб. за прием в кабинете, 10 руб. за осмотр пациента ассистентом. Такой подход все больше распространялся во врачебной среде, появилось расхожее выражение: " Я сегодня поднял себя до 5 или 10 рублей". У ревнителей традиции медицинской этики, конечно, были свои резоны для негодования: как говорилось выше, в книге " Наставления" Гиппократ не советовал начинать работу с пациентом с вопроса о вознаграждении.

Во-вторых, противники безудержной коммерциализации медицины небезосновательно усматривали здесь причины деформации сначала медицинской этики, а затем и психологии врачей. В своем кругу некоторые из них шутили не только по поводу " диагноза" (когда врач на ощупь знает, какую кредитку вложили ему в руку), но и по поводу " прогноза" (когда врач с порога определяет, с какой мздой покинет этот дом). Теперь можно понять подтекст, например, таких метафор в газете " Врач" – " московская захариниада", " медицина лавочников", " ремесло для наживания денег"
и т. д. [4, с. 31].

В-третьих, Г. А Захарьину, как и многим другим профессорам-клиницистам, ставили в вину, что погоня за частной практикой закономерно оборачивалась у них недобросовестной работой в университете (" манкирование занятиями со студентами"). В 1891 г. студенты подали профессору Г. А Захарьину докладную записку с пожеланиями об улучшении постановки занятий. Профессор им ответил: " Дело свое я буду делать, как делал, а либеральничать не намерен". Студенты зашикали и большинство ушло с лекции [5, с. 31].

Конечно, сегодня, по прошествии целого столетия (и даже более), мы не во всем согласны с В. А. Манассеиным. Например, в биоэтике (современной медицинской этике) проблема аборта рассматривается как этическая дилемма (при этом дается объективный анализ аргументов " за"
и " против"). А вот Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в Англии врачу за производство аборта.

С нашей точки зрения, грешила односторонностью и оценка В. А. Манассеиным частной практики Г. А. Захарьина. Для более объективного подхода следует учитывать, что в университетской клинике Г. А. Захарьин принимал бесплатно, а свое жалованье профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Перед смертью он ассигновал 500 тыс. руб. для постройки приходских школ в деревнях Саратовской и Пензенской губерний. Что касается его огромных гонораров, приведем свидетельство А. П. Чехова (как известно, окончившего медицинский факультет Московского университета, и Захарьин был одним из его любимейших профессоров), который писал А. С. Суворину, страдавшему упорными головными болями: " Не пожелаете ли Вы посоветоваться в Москве
с Захарьиным? Он возьмет с Вас 100 руб., но принесет Вам пользы minimum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что вы проживете лишние 20–30 лет. Да и познакомиться с ним интересно" [4, с. 32].

С этической точки зрения, представляются весьма уязвимыми публикации в газете " Врач" размеров гонораров выдающихся врачей (Шарко, Бильрота, Захарьина, Склифософского и др.), причем подразумевалось, что сами по себе астрономические суммы (40 тыс. руб., 25 тыс. руб. и т. д.) безнравственны. Но ведь понятие " гонорар" иное, чем понятия " заработная плата", " жалованье", " стоимость медицинской услуги". Гонорар – это отражение не только работы и социального статуса врача, но и возможностей и социального статуса пациента.

В самом начале XX в. центром обсуждения вопросов медицинской этики в России стала книга В. В. Вересаева " Записки врача" (впервые опубликована в журнале " Мир божий" в 1901 г.). Значение этой работы для отечественной медицины невозможно переоценить. Сам Вересаев писал позднее, что он никогда не имел бы такой писательской известности, если бы не написал " Записки врача". До революции вышло девять изданий этой книги. Успех был огромный, она получила более 100 откликов не только
в русской, но и немецкой, французской, английской и итальянской печати. " Записки врача" одобрил Л. Н. Толстой. А. П. Чехов заботился, чтобы книга Вересаева, а также его " Ответ моим критикам" (1903) обязательно были в Таганрогской библиотеке. В то же время многие отзывы врачей – современников В. В. Вересаева о его книге были негативными.

Однако, по крайней мере, два обстоятельства определяют совершенно особое место " Записок врача" Вересаева в отечественной медицинской
(и может быть, мировой) литературе. Во-первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего медицину своей профессией и только-только входившего в ее мир. Последовательно обсуждая типичные морально-этические коллизии (" проклятые вопросы"), с которыми сталкивается каждый врач, В. В. Вересаев воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать " структуры личности" медика, который стремится быть достойным своего призвания. Во-вторых, " Записки врача" В. В. Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины, в котором отражены преимущественно социокультурные аспекты медицинского дела, постановки и решения этических вопросов врачевания в социально-историческом контексте России рубежа ХХ в.

Читателю " Записок врача" сразу же бросается в глаза вересаевская оценка слишком узкого толкования понятия " врачебная этика" как " крохотного круга вопросцев" об отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Может быть, главной причиной успеха книги Вересаева является то, что он видел во врачебной этике нечто большее, чем просто корпоративную этику. Огромный успех книги, горячие споры о ней в обществе как бы предопределяют будущую судьбу биоэтики.

Основной пафос " Записок врача" заключается в том, что моральные проблемы медицины рассматриваются здесь очень глубоко (когда они оказываются моральными дилеммами, почему автор и называет " проклятыми вопросами"). Наиболее важной морально-этической проблемой современной ему медицины Вересаев считает поразительную неподготовленность молодых врачей к практической деятельности. В морально-психологическом плане В. В. Вересаев описывает своеобразный " синдром молодого врача". Что же касается социальной проекции названной коллизии, то здесь Вересаев однозначно становится на сторону пациента: " Но когда я воображаю себя пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, – я не могу удовлетвориться таким решением..." [1, с. 272]. Такая постановка этой проблемы позволяет автору искать пути реформирования системы профессиональной подготовки врачей (в частности, он напоминает совет французского ученого начала XIX в. Ф. Мажанди: перед первой своей операцией хирург непременно должен приобрести достаточный опыт оперирования на живых животных).

Из всего множества " проклятых вопросов", обсуждаемых В. В. Вересаевым в " Записках врача" (о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся лишь на одном – на вопросе о клинических экспериментах. Позиция Вересаева в этом вопросе по существу продолжает традицию газеты " Врач", однако (благодаря широкой известности " Записок врача" за рубежом) в современной литературе по медицинской этике именно он нередко называется одним из тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащиеся в Нюрнбергском кодексе и Хельсинкской декларации.

В " Записках врача" собран богатый фактический материал по проведению клинических экспериментов в разных странах, начиная с 1835 г.
В. В. Вересаев ясно и четко формулирует морально-этическую дилемму, связанную с проведением клинического эксперимента: "...вопрос чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины, как науки, так тесно связанной с человеком, – вопрос о границах дозволительного врачебного опыта на людях.... Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе, потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению...". Говоря о таких " опытах" в области венерологии, В. В. Вересаев заключает: "...каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением". Как свидетельствует В. В. Вересаев, врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также и здоровых людей. При этом в качестве оправдания приводилось грубо-утилитаристское соображение: "...страданием нескольких лиц человечество еще не очень дорого заплатит за истинно полезный и практический результат". Коллеги-врачи обвиняли В. В. Вересаева не только в " сгущении красок", в " позировании" и т. д., но и в том, что он " высказывает слишком много заботы об отдельной личности". Однако именно поэтому Вересаев оказывается сегодня поразительно современным, ибо стремится " смотреть на жизнь с человеческой, а не с профессиональной точки зрения". Такой подход к " проклятым вопросам" позволяет автору " Записок врача" сделать вывод о том, что " вопрос... о правах человека перед посягающею на эти права медицинскою наукой неизбежно становится коренным, центральным вопросом врачебной этики". И сегодня, спустя 100 с лишним лет со времени выхода в свет " Записок врача", к этому выводу нечего добавить.

После Октябрьской революции 1917 г. в системе здравоохранения России произошли коренные изменения, которые не могли не затронуть
и такой аспект медицины, как ее профессиональная этика.

Оценка советской медицины в моральном контексте – очень серьезная задача, которая требует объективного научного подхода. Прежде всего отметим: в биоэтике (современной медицинской этике^.) приоритетной проблемой является проблема справедливости в здравоохранении, доступности высококачественной медицинской помощи, а также достижений современной биомедицинской науки. Именно по этому достижения государственного советского здравоохранения были признаны во всем мире. Достаточно привести один пример: на Украине, т. е. во второй по величине из советских республик, была создана такая система кардиохирургической помощи, что любой родившийся в республике ребенок
с врожденным пороком сердца, мог быть прооперирован (естественно, бесплатно) в Киевском институте сердечно-сосудистой хирургии, основанном академиком Н. М. Амосовым.

В то же время именно эта сильная сторона советской системы здравоохранения (ее государственный характер) обернулась и ее многими слабостями. Когда первый нарком здравоохранения Н. А. Семашко (" архитектор" советской системы здравоохранения) в своих публикациях говорил
о врачебной этике, он, как правило, прибавлял слова " так называемая":
" В основном так называемая врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу), и, в-третьих, отношение врачей между собой" [4, с. 34]. С одной стороны, здесь мы имеем определение предмета медицинской этики, которое в течение всего советского периода истории отечественной медицины считалось классическим. С другой, отношение
к медицинской этике, выраженное у Семашко в словах " так называемая", подчеркивает классовый подход и в этом вопросе. Согласно такому подходу многие основные понятия традиционной гиппократовской медицинской этики считались порождением исключительно частнопрактикующей медицины и потому – " буржуазным пережитком". В первое десятилетие советской истории Семашко неоднократно заявлял, что в условиях советской медицины взят " твердый курс на отказ от врачебной тайны" [4, с. 35].

В этом историческом факте отрицания значения (роли, ценности) профессиональной тайны в медицине мы видим отражение того этического нигилизма, который официально и открыто насаждался в нашем здравоохранении особенно в 1920-е гг. Причин тому было несколько: 1) тоталитарная общественная система исключала уважительное отношение к человеческим и гражданским правам личности; 2) командно-административная организация медицинского дела в стране утверждала преимущественно казенные (бюрократические) механизмы управления в учреждениях здравоохранения (через минздравовские приказы, инструкции и т. д.), что делало как бы и ненужной медицинскую этику; 3) господствующая идеология,
утверждающая примат общественных интересов перед личными, как бы автоматически превращала " врачебную тайну" в сомнительную ценность. Так или иначе, но со временем термин " врачебная тайна" как отдельный
и самостоятельный (как уже говорилось выше) даже " выпал" из советских медицинских энциклопедий.

Важнейшим негативным событием отечественной истории медицины в ХХ в. стал запрет деятельности Пироговского общества в 1922 г. В контексте развития советского этапа российской истории это было логично, потому что в 1919–1920 гг. лидеры Пироговского общества (" белогвардейской медицины" – эпитет заместителя наркома здравоохранения З. П. Соловьева) твердо заявляли: мы решительно боролись до революции против вмешательства государства в вопросы, которые должна решать сама врачебная корпорация, и так же решительно выступаем против аналогичных притязаний советского государства. Так, подавляющая масса российских врачей была переведена в разряд " просто служащих", работающих по найму в государственных медицинских учреждениях. По сей день в России не существует полноценной Национальной ассоциации врачей, прообразом которой было Пироговское общество. Во всех цивилизованных странах именно национальные ассоциации врачей разрабатывают и поддерживают на должном уровне стандарты профессиональной медицинской этики в учреждениях здравоохранения.

Анализируя историю медицинской этики в нашей стране после 1917 г., следует непременно остановиться еще на одном столь заметном факте, что о нем, вероятно, упоминается в учебниках и руководствах по медицинской этике, биоэтике практически во всем мире. Речь идет о легализации советской властью в 1920 г. " аборта по просьбе". В своей статье " Аборт" в первом издании БСЭ З. П. Соловьев называет " историческим документом" совместное постановление Наркомздрава и Наркомюста (по сути дела – закон), разрешающее врачам производить в больницах искусственный аборт по желанию женщины до 12 недель беременности. Если принять во внимание, что десятки стран приняли аналогичное законодательство примерно 50 лет спустя, то Соловьев был прав в оценке названного юридического документа. Однако здесь есть и другая сторона дела. Несмотря на то что в этом документе говорится, что " советская власть... не устраняется от активной борьбы против аборта" [4, с. 35], как показал наш последующий социальный опыт, в 1920 г. мы встали на путь, обрекавший на недооценку морально-этических аспектов данного медицинского вмешательства, на недооценку той стороны проблемы аборта, которая отражается понятием " право плода на жизнь".

На фоне официально насаждаемого этического нигилизма в отечественной медицине в 1930–40-е гг. появляются работы одного из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петрова, посвященные медицинской деонтологии. Понятие " деонтология" было введено в философию И. Бентамом в первой половине XIX в. Буквально это слово переводится как " учение о должном" (Бентам этим термином обозначал свое учение
о морали).

В ХХ в. слово ^термин " деонтология" стало широко использоваться в медицине, обобщая вопросы профессионального долга врачей, медсестер и т. д. В 1944 г. вышла небольшая книга Н. Н. Петрова " Вопросы хирургической деонтологии" (до 1956 г. вышло пять изданий книги). Следуя официально принятой негативной оценке " буржуазной врачебной этики", как якобы отражающей в основном профессионально-корыстные, карьерные и другие интересы врачей, Петров отстаивал необходимость преподавания студентам-медикам и молодым врачам " медицинской деонтологии".

Согласно Петрову, медицинская деонтология – это правила поведения медицинского персонала, направленные исключительно на максимальное повышение суммы полезности лечения и максимальное устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы [9, с. 14].

Хирургическая деонтология, по Петрову, это оптимальная организация всех звеньев хирургической работы, где в органической связи рассматриваются административно-управленческие, собственно профессиональные (медико-технические), педагогические, психологические и морально-этические вопросы. Следует подчеркнуть, что выдающийся отечественный хирург выделяет здесь такие актуальные вопросы современной биоэтики, как " информирование больного" и " неизлечимые больные". В целом же книга Н. Н. Петрова есть утверждение прежде всего таких принципов медицинской этики, как " непричинение вреда" и " уважение к профессии". Символично, однако, то, что даже в этой замечательной книге (вероятно, лучшей в области медицинской этики за все советские годы) тема врачебной тайны даже не упоминается.

В современной медицине употребляются оба термина – и " медицинская этика", и " медицинская деонтология". Этика всегда была частью философии. Когда, например, говорят " католическая медицинская этика" или " исламская медицинская этика", то подчеркивают исходный мировоззренческий (в данном случае – религиозный) аспект моральных принципов, норм и правил, обязательных для врачей, медсестер и других работающих в медицине специалистов. Понятие " медицинская деонтология" отражает эти обращенные к практике моральные нормы, правила, стандарты. В СССР, _{по аналогии с работой Н. Н. Петрова}, в 1970–80-е гг. вышли работы о деонтологии в онкологии, акушерстве и гинекологии, психиатрии, педиатрии и т. д. [4, с. 41–42].