С "ИЗОЛИРОВАННОЙ" ЛИХОРАДКОЙ

Наибольшие диагностические трудности возникают в тех ситуациях, когда у больных с наличием лихорадки не удается выявить другие клинические проявления или изменения со стороны лабораторных показателей. В этих случаях диагностический поиск проводится по соответствующему алгоритму и определяется одной из двух ситуаций:

- у больного с наличием лихорадки имеются увеличение СОЭ и «воспалительный» сдвиг белковых фракций крови (повышение уровня фибриногена, a-2-глобулинов, серомукоида, С-реактивного протеина и некоторых других «белков острой фазы»);

- у больного лихорадкой увеличение СОЭ и «воспалительный» сдвиг белковых фракций отсутствуют.

Лихорадка в сочетании с увеличением СОЭ

Диагностический поиск в этой ситуации определяется частотой и вероятностью различных заболеваний, проявляющихся на определенном этапе лихорадкой, с учетом имеющихся статистических данных и личного опыта врача. В известной мере диагностический поиск может определяться некоторыми деталями анамнеза, в частности перенесенными заболеваниями (туберкулез, в том числе в семье), недавно перенесенные операции, прием лекарственных препаратов и т.д.

Довольно часто в основе заболевания лежат различные клинические формы туберкулеза. Трудности распознавания истинной природы лихорадки у больных туберкулезом обусловлены, по-видимому, произошедшим за последнее время патоморфозом туберкулеза, в частности увеличением частоты лихорадочных и других «масок» заболевания, случаев внелегочной локализации, наличием параспецифических проявлений (узловая эритема, кератоконъюнктивиты и др.). При подозрении на туберкулез следует настойчиво искать местные проявления, которые могут быть не только в легких, но также в лимфоузлах и других органах (почки, позвоночник, брюшина). Правильной диагностике могут способствовать анамнестические сведения, наличие в легких петрификатов, выраженность или «вираж» туберкулиновых проб (необязательный признак). Поскольку единственным методом верификации заболевания является обнаружение микобактерий, необходимо проводить их настойчивый поиск в различных биологических материалах (мокрота, бронхиальные смывы, различные экссудаты, моча, пунктаты органов).

В отдельных случаях для уточнения диагноза приходится прибегать к пробной терапии туберкулостатическими препаратами. При этом следует воздержаться от назначения антибиотиков, влияющих также на неспецифическую флору (стрептомицин, рифампицин). Частичный эффект наблюдается относительно рано, однако для полного выздоровления требуется длительный срок.

При неясности диагноза и подозрении на туберкулез не рекомендуется назначать глюкокортикоиды из-за опасности обострения и генерализации специфического процесса.

Следующей по частоте группой заболеваний с неясной лихорадкой и признаками воспаления являются абсцессы брюшной полости различной локализации (паранефральный, поддиафрагмальный, абсцесс печени). Болевой синдром, особенно у пожилых, может отсутствовать. Изменения в моче при околопочечных абсцессах не обнаруживаются до прорыва его в мочевыводящие пути.

Подозрение на гнойный процесс должно возникать у больных, недавно перенесших операции на брюшной полости и органах таза, страдающих заболеваниями кишечника (энтериты, дивертикулез), на фоне тяжелых заболеваний (сахарный диабет, опухоли). Для уточнения диагноза необходимо своевременное проведение УЗИ, компьютерной томографии, лапароскопии, а при необходимости - диагностической лапаротомии. При изолированной лихорадке необходимо исключать септический процесс, инфекционный эндокардит, СПИД.

Следует также помнить о возможности таких атипично протекающих заболеваниях, как тиреоидит (может быть без болей и признаков нарушения функции щитовидной железы), холангит (эпизодическая лихорадка без болевого синдрома и желтухи), рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии, лимфопролиферативные заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома) с локализацией в забрюшинных лимфоузлах, гипернефрома, хронический мононуклеозный синдром (персистирующая инфекция вирусом Эпштейн-Барра). Возможно наличие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, легких, почек.

В отдельных случаях приходится прибегать к пробной терапии, например антибиотиками при подозрении на холангит.