IV этап диагностического поиска
На основании данных первичного осмотра, результатов рутинного и дополнительных методов исследования следует сформулировать развернутый клинический диагноз, включающий основное заболевание, проявляющееся лихорадкой, его осложнения, сопутствующую патологию и т.д. Для этого необходимо правильно интерпретировать полученные на предыдущем этапе данные дополнительного обследования. Правильная трактовка полученных результатов чрезвычайно важна, поскольку, с одной стороны, ошибка может привести к неправильной диагностике, а с другой, - к усложнению и запоздалому распознаванию основного, часто тяжелого заболевания, требующего быстрого начала соответствующей терапии. Наиболее часто встречаются следующие ошибки при трактовке данных дополнительного обследования больных с наличием лихорадки: 1. Данные бактериологического исследования: при использовании неадекватных методов микробиологического исследования (к сожалению приходится констатировать, что в большинстве лечебных учреждений нет современной микробиологической техники), при проведении его после начала антибактериальной терапии (частая ситуация у больных лихорадкой неясного генеза) могут быть отрицательные результаты. Полезно помнить, что посев крови может быть отрицательным у 10-20 % больных с сепсисом, даже в тех случаях, когда кровь взята до начала антибактериальной терапии. Кроме того, кровь необходимо брать не на высоте температурной кривой (в этот момент уже произошел выброс эндогенного пирогена в ответ на контакт с микробами и микробы, в большинстве своем, элиминированы из крови), а до начала подъема температуры. 2. Применение антибиотиков широкого спектра действия в силу традиционного взгляда на лихорадку, как на проявление, главным образом, инфекционного процесса до установления диагноза стирает клиническую картину заболевания, негативирует результаты бактериологического исследования, например, при инфекционном эндокардите, сепсисе. При гиперчувствительности больных к антибиотикам (например при системной красной волчанке) лихорадка может быть одним из проявлений медикаментозных аллергических реакций. Некоторые антибиотики (стрептомицин) могут улучшить самочувствие больных с лимфогранулематозом (в том числе может наблюдаться снижение температуры) за счет своего цитостатического эффекта, что приведет к ошибочной диагностике инфекции там, где врач столкнулся с опухолью. 3. Назначение глюкортикостероидов в связи с лихорадкой неясного генеза до установления диагноза стирает клиническую картину заболевания (практически всегда температура снижается или нормализуется), приводит к обострению и генерализации нераспознанного основного процесса (туберкулез, гнойник брюшной полости). Глюкокортикоиды могут подавлять лихорадку любого происхождения в силу угнетающего влияния на иммунный ответ и выделение интерлейкина 1, что, естественно, не помогает диагностике основного заболевания. 4. Данные гистологического исследования лимфоузлов: частое наличие неспецифического процесса (воспалительная реакция), исследование лимфоузлов после проведения лечения (глюкокортикоиды, химиотерапия) могут маскировать опухолевое поражение. При некоторых гранулематозных процессах (туберкулез, саркоидоз и др.) может наблюдаться сходная с опухолями гистологическая картина. Биопсию для гистологического исследования следует проводить после стихания воспалительных явлений. Желательно для биопсии выбирать наиболее плотные лимфоузлы, а не руководствоваться их размерами. Показания к биопсии должен ставить врач, курирующий больного, подозревающий у него конкретное заболевание. Недопустима замена резекции лимфоузла его пункцией и цитологическим исследованием клеток – при всех лимфомах, лимфогранулематозе в цитологическом препарате не удастся обнаружить значительных изменений. 5. При всем значении и важности совместных обсуждений больных со специалистами-консультантами (фтизиатр, уролог и др.) последние нередко, основываясь на отсутствии органного поражения, отвергают «свое» подозреваемое заболевание. Между тем, объективные трудности диагностики у больных лихорадкой неясного генеза одинаковы как для врача-терапевта, так и для консультанта, и обусловлены прежде всего необычной реакцией организма в виде лихорадки на патологический процесс. Поэтому решающую роль в трактовке имеющихся данных играет общеклиническая подготовка врача, а не его узкая специализация. 6. Выраженность и стойкость лихорадки не всегда соответствует степени органного поражения, например при туберкулезе, абсцессе. Высота температуры зависит не столько от массивности самой инфекции, сколько от реакции на нее лимфоцитов и продукции ими лимфокинов, индуцирующих выработку эндогенного пирогена. При тяжелых инфекциях врач сталкивается с подавлением иммунного ответа, и, зачастую, со снижением лихорадочного синдрома при ухудшающемся состоянии больного и генерализации инфекции. Поэтому нельзя строить свои предположения на таких высказываниях, как: " высота лихорадки", " выраженность интоксикации" и т.д. Здесь уместно перефразировать известное выражение " диагностируй не болезнь, а болезнь у больного".
|
