Кризисным пациентом
Первая беседа имеет решающее значение в предотвращении дальнейшего развития кризиса. В телефонной службе такая беседа длится, как правило, от полутора до двух часов, требуя от сотрудника ТД максимального напряжения душевных сил. Первый терапевтический контакт складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определенный спектр терапевтических приемов. Начальные этапы беседы - этап установления контакта - призван сообщить обратившемуся уверенность в том, что он обратился именно в ту службу, которая и предназначена для оказания помощи и поддержки в трудных житейских ситуациях, что терапевт обладает как доброжелательностью, так и необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Обратившийся должен быть выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. В результате терапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия. Главная задача этого короткого, но важного этапа - убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии. Тем самым уменьшается эмоциональная напряженность пациента, ему предоставляется возможность более откровенно говорить о своей ситуации и переживаниях, включая и те аспекты, которых он по каким-либо причинам стыдится. Эмоциональное принятие купирует выраженное при суицидальных реакциях переживание одиночества. В необходимых случаях высказывания терапевта должныноситьхарактер «сострадательной эмпатии» - как правило, при реакциях, вызванных необратимой утратой «значимого другого». Этот прием пробуждает у обратившегося жалость к себе, которая купирует аутоагрессию. Второй этап - интеллектуального овладения ситуацией. Терапевт, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряженность; задавая соответствующие вопросы, терапевт формирует в сознании абонента объективную последовательную картину психотравмирующей ситуации в ее развитии - прием «структурирование ситуации». Во многих случаях обратившимся представляется, что подобна критическая ситуация - измена супруга, распад семьи - складывается только у них, в силу их личностных недостатков и ошибочных действий. Терапевт должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто - прием «преодоление исключительности ситуации». При острых кризисных и суицидальных реакциях психотравмирующее событие - вследствие искажения когнитивных процессов - часто воспринимается личностью как неожиданное, внезапное потому непреодолимое. Раскрывая последовательность ситуации терапевт показывает ее связь с предшествующими событиями следовательно, возможность ее изменения - прием «включение в контекст жизненного пути». Обратившиеся часто считают, что критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях сотрудник ТД подчеркивает, что у абонента есть время на обдумывание, на принятие решения - прием «снятие остроты ситуации». Рассказывая о своем жизненном пути, пациент сообщает о своих удачах, о трудностях, которые ему приходилось преодолевать. Терапевт тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о нем как о личности, способной к реализации продуктивного жизненного пути и преодолению трудностей - прием «терапия успехами и достижениями». Данный прием, будучи методом косвенной суггестии, представляется очень эффективным в воздействии на кризисные переживания и должен неоднократно повторяться на протяжении всего процесса терапии. Как правило, на этом этапе пациент может раскрыть даже свои суицидальные намерения; такое раскрытие способствует повышению ответственности абонента за свое поведение, уменьшает вероятность осуществления покушения - прием «вербализации суицидальных переживаний». Во многих случаях, сообщив всю значимую информацию, пациент испытывает трудности в ее осмысливании, в интеллектуальном овладении событиями. Терапевт должен высказать точную формулировку переживаемой абонентом ситуации - прием «формулировка ситуации». Данный прием, редко используемый в долгосрочной терапии, где желательно, чтобы пациент сам сформулировал свои проблемы, эффективен при острых кризисах и суицидальных реакциях. Он помогает абоненту рационализировать происходящее, интеллектуально им овладеть и реалистически принять; кроме того, он создает у пациента представление, что, какой бы трудной не была его проблема, она может быть понята другими людьми, и терапевт ее понимает. Тем самым, у абонента уменьшаются суицидогенные переживания одиночества и беспомощности. На протяжении второго этапа беседы широко используются общие психотерапевтические приемы поддержания и углубления коммуникации. В неотложной помощи наиболее важными изнихпредставляются следующие. Повторение содержания высказывания: этим приемом абоненту сообщается, что его внимательно слушают и правильно понимают. Прием позволяет пациенту уточнить или переформулировать свои слова. Отражение и разделение эмоций: терапевт высказывает сочувственное разделение тревоги, горя, в случае отвержения пациента «значимым другим» - разделяет чувства обиды и унижения. Прием стимулирует более открытое проявление эмоций, особенно показан при тоске, подавленности. Вербализация - словесное обозначение терапевтом того, что пациент только подразумеваеет. Этот прием близок к интерпретации. Поиск источников эмоций: обратившемуся предлагается установить непосредственные причины своего эмоционального состояния, например: «Что именно в этой ситуации Вас так ранит?» Прием помогает абоненту осознать связь между поступками «значимого другого» и собственными эмоциями. Третий этап - планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении и реалистическом принятии ситуации, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо - прием «идентификация целей». Например, при необратимых утратах проблема часто сводится к поиску лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые эмоциональные отношения. В некоторых случаях преодоление критической ситуации разбивается на более мелкие, принципиально разрешимые задачи, и для ближайших задач предлагается несколько предварительных решений. Решения предлагаются терапевтом в несколько общем, незавершенном виде, что стимулирует собственную активность пациента. На этом этапе пациенты с выраженными психологическими иждивенческими тенденциями пытаются вернуться к обсуждению своего эмоционального состояния и обсуждению симптомов своего соматического неблагополучия с уходом от сути кризиса. Терапевту необходимо вернуть абонента к обсуждению конкретных планов - прием «фокусирование на ситуации». К этому времени в процессе терапии выявляются неадаптивные установки пациента, препятствующие оптимальному разрешению кризиса. У большинства обратившихся такой установкой было неприятие - даже на короткий срок - одиночества, а также убежденность в неспособности сформировать значимые эмоциональные отношения в дальнейшем. Данные установки у некоторых пациентов формировались с детства и были глубоко интериоризированы. Терапевту нужно помнить, что на описываемом этапе контакта пациенты еще не готовы к коррекции нереалистических установок, т. к. необходимая для коррекции конфронтация может снизить самооценку, актуализировать суицидальные переживания. Основные терапевтические приемы третьего этапа: интерпретация, планирование и удержание паузы. Интерпретация: сотрудник ТД высказывает гипотезы о возможных способах разрешения ситуации. Планирование: побуждение пациента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности. Удержание паузы: целенаправленное молчание терапевта. Цель паузы - предоставить пациенту возможность проявить инициативу, стимулировать вербализацию разрабатываемых им планов поведения. Молчание снижает темп беседы, дает пациенту время для рассмотрения альтернативы, для принятия решений, уменьшает аффективное напряжение. Удержание паузы - это «одобряющее» молчание. Четвертый этап - активной психологической поддержки. Повышается уверенность обратившегося в его способностях преодолеть трудную ситуацию, подчеркиваются прежние достижения. Проявления несостоятельности личности в актуальной ситуации не интерпретируются, чтобы не снижать уровень самопринятия. Ведущие приемы четвертого этапа - логическая аргументация, убеждение, рациональное внушение. Вербальная активность терапевта: на первой стадии неотложной помощи - она может состоять из одной, а также из двух - трех бесед - терапевт переходит от позицииэмпатического выслушивания к позиции соучастия в интеллектуальном овладении ситуацией. Соответственно нарастает и его вербальная активность - минимальная на первом и втором этапе, она достигает максимума на четвертом. 9.7. Вторая стадия неотложной помощи Содержание данной стадии - коррекция суицидальных установок обратившегося. Обязательным является убеждениекаждогосуицидального пациента в следующем: 1. тяжелое эмоциональное состояние, переживаемой им в данный момент - это состояние временное, в процессе леченияоноулучшится; 2. другие люди в аналогичных ситуациях чувствовали себя так же тяжело, а потом их состояние полностью нормализовалось; 3. жизнь обратившегося нужна его родным, близким, друзьям, его уход из жизни станет для них тяжелой травмой; необходима в этих случаях аппеляция к нравственному чувству личности - долгу перед окружающими; 4. каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решение этого важнейшего вопроса лучше отложить на несколько дней или недель, спокойно его обдумать. Широко используя четвертый аргумент - право на собственную жизнь - исходят из того, что подчеркивание этого права повышает самооценку обратившегося, увеличивает ответственность за свое поведение, при этом суицидальные намерения уменьшаются. В коррекции суицидальных установок необходимо выделить три основных момента: I. Наиболее распространенная установка, «подталкивающая» обратившегося к покушению на самоубийство, состоит в том, что та или иная ценность - семейный статус, эмоциональная привязанность партнера и т.д. - обладает большей значимостью, чем собственная жизнь, и утрата данной ценности несовместима с жизнью. В таких случаях необходимо провести «девальвацию» утраченной ценности (например, разрушенных эмоциональных отношений), а также повышение значимости сохранных ценностей (здоровья, профессионального и социального статуса и т.п.). Последнее требует не только рационального анализа - нужно стимулировать воображение обратившегося перспективами оптимистического будущего, поощрять его высказывания на эту тему. Такая стимуляция воображения - «терапия апперцепцией» - требует от терапевта умения «рисовать словами», не рассказывать, а «показывать будущее». II. Некоторые личности, планирующие покушение на самоубийство, используют свою потенциальную смерть как определенный – парадоксальный - способ адаптации в своей микросоциальной среде. Как правило, лица с суицидальными установками пользуются угрозой смерти - в том числе и действительной смерти - для того, чтобы определенным образом повлиять на «значимых других», чтобы изменить их отношение к себе, добиться изменений в их поведении.или хотя бы вызвать в них желаемые для суицидента переживания: жалость, раскаяние в неправильном отношении к суициденту, уважение, сочувствие к нему. Для предотвращения самоубийства терапевту нужно понять, что именно хочет сообщить «значимому другому» данная личность своей попыткой «уйти из жизни», и совместно с ней разработать иной несуицидальный способ донесения до близкого человека этого же сообщения. III. У большинства лиц с суицидальными намерениями в процессе терапии обнаруживались стойкие представления о «всесильности», «всемогуществе» самоубийства как средстве воздействия на «значимого другого», об исключительной силе его влияния на окружающих. К примеру, при суицидальных реакциях, вызванных уходом супруга или любовного партнера к другой женщине, практически у всех пациенток выявлялась установка, согласно которой их самоубийство вызовет в бывшем супруге глубокое раскаяние в своем поступке, продемонстрирует ему необыкновенную силу любви пациентки к оставившему ее человеку, послужит препятствием к совместной его жизни с соперницей.
|
