Q Приведите, пожалуйста, примеры подобных нарушений внимания. Наиболее показательные примеры, на наш взгляд, относятся к сфере интеллектуальной деятельности и памяти

В первом примере обратимся к методике серийного вычи­тания «от 100 по 7». Выполняя ее, больные с поражениями сре­динных структур то дают быстрые и правильные ответы, то до­пускают ошибки или начинают выполнять счетные операции очень медленно. Такие больные могут иногда терять уверенность в том, правильно ли они помнят инструкцию, и переспрашивают психолога: «По сколько нужно вычитать, по 7?» Еще одно про­явление дефицита внимания в этой пробе — периодически воз­никающие пропуски или добавление десятков. Например, боль­ной говорит: «93 минус 7 будет 76» или «72 минус 7 будет 75».

Другой пример относится к методике «Противоположнос­ти», которая используется для исследования вербально-логического мышления (Рубинштейн, 1998). Больной то называет про­тивоположное по значению слово четко и быстро, то вдруг вме­сто антонима называет синоним или слово, относящееся к дру­гой части речи. Подобные ошибки возникают случайно и ни­как не коррелируют ни с эмоциональной окраской, ни с фоне­тической или семантической сложностью входящих в задание субтестов.

Третий пример касается мнестической сферы. Нам не раз доводилось наблюдать, как больные, у которых процесс заучи­вания слухоречевого или зрительного материала не должен вы­зывать особых затруднений (заметьте, речь не идет об отсрочен­ном воспроизведении после выполнения интерферирующей де­ятельности), вдруг после одного из предъявлений говорят: «Ой, я отвлекся... Все улетело. Повторите еще раз!»

q Хотелось бы уточнить, во-первых, какое внимание при пораже­нии срединных структур мозга нарушается больше — произволь­ное или непроизвольное? И во-вторых, зависит ли характер на­рушений внимания от уровня мозгового поражения? Ведь такая зависимость установлена для нарушений памяти?

На ваши вопросы непросто ответить. В случаях дисфунк­ции ствола мозга, диэнцефальных отделов, лимбической сис­темы речь скорее идет о нарушениях непроизвольного внима­ния, которое является важным механизмом, обеспечивающим реализацию мнестических и мыслительных задач (Хомская, 1987). Приведенные примеры как раз относятся к этим нару­шениям. Напомним также, что при поражениях глубинных структур мозга могут возникать и нарушения такой формы вни­мания, как ориентировочный рефлекс. Кстати, Е.Д. Хомская (1987) указывает на то, что у таких больных усиление мотивации, личная заинтересованность, включение речевого опосред­ствования могут на определенное время сглаживать проявления дефицита внимания. Однако если в патологический процесс вовлечены медио-базальные отделы лобных долей мозга, то бу­дут нарушаться произвольные формы внимания и одновремен­но возникать патологическое усиление внимания непроизволь­ного. Этот феномен получил в нейропсихологии название «по­левого поведения» (Лурия, 1962, 1973; Хомская, 1972). Любой стимул, попадающий в поле восприятия больного, привлекает его внимание; вместе с тем он не в состоянии целенаправленно сосредоточиться на выполнении какой-либо важной деятель­ности. Включение речевой регуляции в данном случае неэффек­тивно. Заметим, эти патологические проявления действитель­но касаются не отдельных заданий, а поведения в целом. Боль­ной крайне отвлекаем, встревает в разговоры посторонних лю­дей, хватает различные предметы.

q Это очень напоминает поведение маленького ребенка!

Конечно. Только у ребенка это нормальный возрастной симптом, обусловленный незрелостью лобной коры и вслед­ствие этого чрезмерной активностью подкорковых образований, а у взрослого больного речь идет о патологии произвольной ре­гуляции психической деятельности.

q Важную информацию о внимании дает наблюдение за поведени­ем больного, характером его познавательной активности и вы­полнением различных проб. А существуют ли нейропсихологические методики, специально применяющиеся для диагностики состояния модально-неспецифического внимания?

Да, такие методики существуют. Некоторые из них включа­ются и в патопсихологическое, и в нейропсихологическое обсле­дование. Так, в монографии С.Я. Рубинштейн «Эксперименталь­ные методики патопсихологии и опыт применения их в клини­ке» мы находим упоминание о таких методиках, как «Таблицы Шульте», «Корректурная проба Бурдона», «Счет по Крепелину» (Рубинштейн, 1998).

В первой методике перед испытуемым ставится задача пос­ледовательного отыскивания чисел от 1 до 25, расположенных в случайном порядке. Испытуемый должен показывать и назы­вать вслух числа, а психолог фиксирует время поиска каждой пятерки чисел с помощью секундомера. В случае медленного темпа деятельности при выполнении четвертой или пятой таб­лицы можно попросить испытуемого работать быстрее. Всего таблиц пять.

q А какого размера эти таблицы?

Дело в том, что в разные периоды времени их размер ме­нялся. В 1950—1960-е гг. таблицы были довольно большими (60 х 60 см); их вешали на стену, а испытуемый должен был по­казывать числа указкой. Сейчас обычно пользуются таблицами размером 20 х 20 см. (Нейропсихологическая диагностика. Клас­сические стимульные материалы, 2010), и испытуемый показы­вает числа тупым концом ручки или карандаша.

q По каким признакам мы сможем судить о нарушениях внимания?

По поведению больного и по характеру временных показа­телей его деятельности. Например, колебания внимания отчет­ливо выражаются в том, что время, которое тратится на поиски разных пятерок чисел, очень значительно варьирует. Испытуе­мый работает то быстро, то медленно. Наблюдая за его деятель­ностью, мы отчетливо видим, что он как бы «теряет» некоторые числа, будучи не в состоянии их отыскать. При грубых наруше­ниях внимания испытуемый вообще может пропускать числа и не замечать этого.

q Два попутных вопроса. Первый: о чем свидетельствует невоз­можность ускорения работы по просьбе психолога? Второй: есть ли данные о том, с какой скоростью выполняют эту пробу психически здоровые испытуемые?

Невозможность произвольного ускорения отыскивания чи­сел на таблицах Шульте может объясняться двумя основными причинами. Первая: у больного реально имеет место значительное замедление темпа деятельности (например, это бывает при поражениях подкорковых структур головного мозга), и он про­сто не в состоянии быстро выполнять задание. Вторая: сниже­ние регулирующей функции речи и дефицит адекватной моти­вации. Таким образом, этот симптом связан с нарушениями либо энергетического обеспечения психической деятельности, либо ее регуляторных составляющих.

Теперь постараемся ответить на ваш второй вопрос. Подан­ным, приводимым С.Я. Рубинштейн, психически здоровые молодые люди тратят на поиск чисел в одной таблице от 30 до 50 секунд; в среднем около 40 секунд (Рубинштейн, 1998). По нашим наблюдениям, здоровые испытуемые молодого и юно­шеского возраста выполняют одну таблицу за 30—35 секунд; испытуемые пожилого возраста — за 45-50 секунд. К сожале­нию, пока сегодня нормативные показатели по этой методике носят неполный, фрагментарный характер.

q Расскажите, пожалуйста, о методиках «Счет по Крепелину» и «Корректурная проба».

В «Счете по Крепелину» испытуемый должен складывать пары цифр и записывать результат (либо полностью, либо толь­ко последнюю цифру). На стандартном бланке расположено 8— 10 рядов таких пар; в каждом ряду по 20-22 пары цифр (Рубинш­тейн, 1998). Экспериментатор фиксирует, сколько примеров ряда испытуемый решил за 15 секунд, затем останавливает его и про­сит решать примеры в следующем ряду. Так повторяется несколь­ко раз. Эта методика позволяет судить о темпе психической дея­тельности, колебаниях внимания, переключаемости и т.п.

В «Корректурной пробе» задача испытуемого состоит в том, чтобы отыскивать среди расположенных в случайном порядке букв определенную букву и зачеркивать ее. В сенсибилизиро­ванном варианте задания нужно зачеркивать две буквы. Стимульный материал к этому заданию представляет собой лист формата А4, на котором напечатано 40 рядов букв (по 40 букв в каждом ряду). Экспериментатор фиксирует временные парамет­ры деятельности и ошибки (в основном это пропуски или зачеркивание лишних букв), наглядно свидетельствующие о со­стоянии функции внимания.

Завершая разговор об этих методиках, скажем, что, по на­шим наблюдениям, в нейропсихологическое обследование чаще всего включается отыскивание чисел на таблицах Шульте.

q Почему?

Это должно быть понятно, если обратить внимание на ха­рактеристику стимульного материала, который используется в описанных методиках. Даже в современном более компактном варианте таблиц Шульте числа довольно крупные по размеру (24-26 кегль). В «Корректурной пробе» и в «Счете по Крепели­ну» цифры и буквы мелкие, их очень много. Восприятие таких стимулов для больных с мозговыми дисфункциями само по себе затруднительно.

q Понятно. Мы говорили о методиках исследования модально-не­специфических форм внимания. Логично предположить, что су­ществуют и модально-специфические формы. Кстати, ведь упо­мянутые таблицы Шульте, по сути, исследуют зрительное вни­мание?

Вы правы. Во-первых, модально-специфические формы внимания, обеспечиваемые работой второго структурно-функ­ционального блока мозга, реально существуют. Фактически это трудности осознания стимулов какой-либо одной модальности в определенных (экспериментально созданных или поведенчес­ких) ситуациях. Во-вторых, модально-неспецифические нару­шения внимания, о которых мы говорили выше, проявляются при выполнении самых разных заданий при работе с материа­лом разных сенсорных модальностей, а не только при поиске чисел в таблицах Шульте.

q А какие методики используются для диагностики модально-спе­цифических форм внимания?

Отметим для начала, что мы уже рассматривали ряд подоб­ных методических приемов в главах, посвященных исследованию зрительного, слухового, тактильного восприятия, произ­вольных движений.

Симптомы зрительного невнимания можно обнаружить при одновременном предъявлении больному нескольких стимулов, расположенных и в левой, и в правой половинах пространства, а также при восприятии сюжетных картинок с большим коли­чеством персонажей и объектов. Дефицит зрительного внима­ния часто носит унилатеральный характер.

q А можно увидеть симптомы дефицита зрительного внимания при предъявлении одного объекта?

Да, если этот объект состоит из нескольких частей, деталей. Больной может не заметить некоторые из них. Подобный де­фицит внимания лежит в основе некоторых ошибок опознания предметных изображений.

Но продолжим наш рассказ о модально-специфических нарушениях внимания. Они могут проявляться и в слуховой модальности при одновременном предъявлении в оба уха раз­ных звуков или слов. Больной не замечает стимулы, предъяв­ляемые в ухо, контралатеральное очагу поражения в корковых или подкорковых звеньях слуховой системы (Симерницкая, 1978; 1985).

Тактильное невнимание, возникающее при поражениях те­менных отделов мозга, отчетливо выявляется при выполнении больными разных вариантов проб Тойбера или проб, с помо­щью которых исследуется «схема тела». Мы подробно описали подобные нарушения в главе, посвященной методам изучения тактильного восприятия.

Существует и двигательное невнимание. По мнению ряда авторов, оно наиболее ярко проявляется при особой нагрузке на двигательный анализатор, при увеличении объема движений (то есть в тех случаях, когда движение включает несколько си-мультанно реализуемых компонентов, выполнение каждого из которых нужно контролировать). Это прежде всего двуручные движения, например, реципрокная координация или асиммет­ричные постукивания.

q Вы сказали о контроле. Представляется, что он очень близок к вниманию. Это действительно так?

Мы думаем, что правильнее все же говорить о близости про­извольного внимания и контроля как в отношении их роли в структуре психической деятельности, так и в отношении морфо-функционального субстрата этих процессов, которым явля­ются лобные доли мозга. Однако механически отождествлять их нельзя.

Рекомендуемая литература

Киященко Н.К., Московичюте Л.И., Симерницкая Э.Г., Фаллер Т.О., Филиппычева Н.А. Мозг и память. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1975.

Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 187-253.

Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. С. 186-216,254-273.

Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные матери­алы / Составители Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина. — М.: Генезис, 2010. Листы 29-33.

Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. — СПб.: ЛЕНАТО, 1998. С. 34-44.

Симерницкая Э.Г. Доминантность полушарий. — М.: Изд-во Моск. ун­та, 1978.

Симерницкая Э.Г. Мозг и психические процессы в онтогенезе. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.

Хамская Е.Д. Мозг и активация. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1972.

Хомская ЕД. Нейропсихология. — М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987. С. 173— 185.