Q Приведите, пожалуйста примеры нарушений выполнения этой пробы при различных видах афазий

Для больного с эфферентной моторной афазией «чувстви­тельным» к выявлению нарушений заданием будет повторение серий звуков. Для больного с афферентной моторной афазией трудным будет повторение любых единичных звуков, но осо­бенно близких по месту порождения (гоморганных) (например, Л-Д-Н-Т). Для больного с сенсорной афазией трудным будет повторение близких по звучанию звуков. Больной с акустико-мнестической афазией с трудом будет воспринимать серии зву­ков или удерживать их в памяти, и следствием этих нарушений будут трудности повторения.

q Есть ли какие-нибудь правила записи этих пробе протоколе, ко­торый нейропсихолог ведет во время обследования?

Строгих правил нет, но обычно запись имеет вид дроби: над чертой записывается предъявленный стимул, а под чертой — от­вет испытуемого.

q Повторение слогов, слов, предложений также позволяет уви­деть центральные симптомы нескольких афазий?

Да, но повторения отдельных слогов и серий слогов чаще всего используются при моторных формах афазии. Иногда боль­ным с эфферентной моторной афазией предлагают для повто­рения сложные по звуковому составу и произношению слова (например, кораблекрушение, электрификация, холодильник, про­изводственный кооператив, и др.) или комбинации похожих по звучанию слов (полковник—поклонник—половник; Монголия-магнолия, гусеница—заусеница и др.).

q Объясните, пожалуйста, зачем при исследовании экспрессивной речи используются пробы на называние существительных и гла­голов по картинкам?Разве недостаточно просто просить боль­ного повторять то, что он слышит?

Во-первых, повторение — это пассивный вид речи, а назы­вание является активным ее видом. Человек должен узнать изоб­ражение, выбрать соответствующую номинацию и произнести найденное слово. Каждый из этих этапов может страдать и при­водить к дефектам данного вида экспрессивной речи. Более того, совсем неодинаковые результаты можно увидеть при назывании глаголов, существительных и прилагательных. И эта дис­социация сама по себе является важным диагностическим сим­птомом. Во-вторых, если у вас нет под рукой картинок, то мож­но ограничиться повторением. Однако информативнее будет попросить больного называть все существительные (или при­лагательные, или глаголы), которые приходят ему в голову. При этом важно, сколько слов он назовет за минуту. Такая проба называется ассоциативной (и является модификацией создан­ной в психоанализе пробы «свободные ассоциации»). Она ус­пешно применяется в исследованиях речевых функций и мо­жет выявлять как общее снижение числа ассоциаций, так и труд­ности актуализации определенных частей речи.

q Вы хотите сказать, что трудности называния слов по картин­кам проявляются при всех афазиях?

Мы хотим сказать, что трудности называния существитель­ных и глаголов по картинкам (или при выполнении ассоциа­тивного эксперимента) не являются следствием нарушения только этапа произнесения.

q А при моторных формах афазии будет страдать только этап произнесения найденного слова?

Не совсем так. При эфферентной моторной афазии наблю­дается более успешное называние существительных и трудно­сти в назывании глаголов. И это будут не просто трудности про­изнесения найденного слова, а трудности вследствие наруше­ния грамматического «чувства языка». Эти трудности А.Р. Лурия и Л.С. Цветкова объясняют нарушением предикативной стороны речи больных, вызываемым распадом внутренней речи. Результатом распада является аграмматизм — нарушение про­цесса построения высказывания, в котором главную роль игра­ет глагол (Лурия, Цветкова, 1968; Ахутина, 2002).

q Значит ли это, что больной не сможет составлять фразы?

Да. Именно поэтому задание на составление фраз по кар­тинкам является важной пробой на экспрессивную речь. Наблюдая за тем, как пациент строит предложения, можно уви­деть все нюансы нарушения конструирования фразы. То же са­мое можно наблюдать и при составлении рассказа по сюжетной картинке. В тех случаях, когда у вас нет картиночного материа­ла, можно предложить больному слова, из которых нужно со­ставить предложения, либо попросить его сочинить небольшой рассказ на свободную тему. При этом надо понимать, какие сло­ва и темы вы предлагаете больному, как их характер повлияет на выполнение задания. Тема может быть более или менее кон­кретной. Слова могут быть конкретные или абстрактные, вы­соко- или низкочастотные.

q Но картинки бывают и пейзажные, можно ли их использовать в качестве стимульного материала?

Да, конечно! Важно понимать диагностическую ценность стимульного материала и уметь варьировать сложность стиму­лов в зависимости от формы и тяжести афазии. Например, кон­кретный сюжет или конкретная тема рассказа могут быть дос­тупны для легкой формы динамической афазии, а вот пейзаж или свободная тема вызовут явные трудности. Для больных с моторной или сенсорной афазией такие нюансы могут не иметь значения.

q При каких еще афазиях больной будет затрудняться называть существительные и глаголы по картинкам?

При акустико-мнестической и амнестической. Но в этих случаях мы не будем видеть диссоциации между называнием су­ществительных и глаголов, так как внутренняя речь не наруше­на. Вероятно, диссоциация между называнием существитель­ных и глаголов не будет отмечаться и в ассоциативном экспе­рименте, но это предположение нуждается в дополнительной проверке.

q А есть ли еще какие-нибудь задания на выявление аграмматизма?

А.Р. Лурия предложил серию заданий для выявления этихдефектов. Больному предлагалось определить часть речи; род, число и падеж существительного; время и лицо глагола; провести грамматический разбор предложения. Например, больной дол­жен был ответить на вопросы типа: «бег» — это существительное или глагол, «зеленеет» — это глагол или прилагательное (по Ахутиной, 2002). А.Р. Лурия считал, что ошибки в этих заданиях сви­детельствуют о распаде грамматического строя речи.

q Какие задания используются для проверки импрессивной речи?

Это, прежде всего понимание инструкций, понимание речи в диалоге; понимание значения слов, обозначающих предметы и действия; понимание предложений и рассказов. Именно в этих заданиях очень важны картинки, так как по тому, что больной по­казывает, станет ясно, что он понимает из воспринимаемой речи.

q Можно ли использовать те же картинки, что и для оценки эксп­рессивной речи?

Конечно. Но чтобы оценить состояние и степень сохран­ности фонематического слуха, вам понадобятся картинки с изображениями предметов, которые обозначаются близкими по звучанию словами. Например, картинки с изображением боч­ки и точки, или картинки с изображением глаголов «бьет» и «льет». Для оценки понимания логико-грамматических и пред­ложных речевых конструкций вы должны подобрать соответ­ствующие «инвертированные» картинки (Цветкова, Ахутина, Пылаева, 1981; Нейропсихологическая диагностика. Классичес­кие стимульные материалы, 2010). Иногда используются под­ручные предметы. Например, можно попросить испытуемого положить ключ справа от монеты, ластик слева от скрепки, но справа от ключа и т.п. А для оценки объема слухоречевого вос­приятия понадобится целый набор картинок.

q Неужели импрессивную речь нельзя оценить по повторению боль­ным предъявляемых звуков, слогов, слов и фраз или по пересказу рассказа?

Можно. Но этого будет недостаточно, чтобы понять при­чину и механизмы афазии.

q Какие формы афазий связывают с первичными нарушениями импрессивной речи?

Это, прежде всего сенсорная, акустико-мнестическая и се­мантическая афазии. Но помните, что при каждой афазии по­нимание речи нарушается по-разному.

q Означает ли это, что только проб на повторение будет недо­статочно?

Да. Пробы на повторение будут информативными только для тех форм афазий, при которых нарушен сенсомоторный уровень речи, чувствительный к количеству звуков, слов, «звуковой бли­зости». Это сенсорная (акустико-гностическая) и акустико-мнестическая афазии. При семантической афазии повторение со­хранно.

q При этих афазиях все равно, что повторять, — звуки, слоги, сло­ва, предложения? Нарушения будут видны в любом случае?

Вы задали хитрый вопрос. С одной стороны, есть пробы на повторение звуков. Они применимы и при сенсорной, и при акустико-мнестической афазиях. С другой стороны, эти простые пробы имеют особенности проведения при каждой из упомя­нутых афазий.