Q Приведите примеры таких конструкций

Пожалуйста. Во-первых, это конструкции с предлогами, вы­ражающими пространственные отношения (над, под, справа, слева, за, перед и т.п.). Больные с семантической афазией не видят разницы в выражениях «круг над квадратом», «квадрат над кругом», «квадрат под кругом».

Во-вторых, это конструкции, в которых имеют место срав­нительные отношения. Больные не понимают утверждений типа

«Карандаш длиннее ручки», «Карандаш короче ручки», «Воло­сы у Кати светлее, чем у Оли, но темнее, чем у Марины. У кого из девочек самые светлые волосы?».

q А как связаны с пространством сравнительные конструкции?

Вам должно быть ясно, что понимание такого рода речевых оборотов требует мысленного сравнения двух или трех объек­тов, их симультанного (одновременного) анализа. Еще одно не­большое уточнение. Сравнительные конструкции скорее сле­дует считать квазипространственными, поскольку явное про­странственное содержание, как в конструкциях с предлогами, в них отсутствует. Но вернемся к нашему рассказу.

В-третьих, необходимо упомянуть конструкции родитель­ного падежа (типа «Брат отца» и «Отец брата», «Мама дочки» и «Дочка мамы», «Хозяин собаки» и «Собака хозяина»).

q Что конкретно нужно испытуемому делать в этом задании?

Ему предлагается определить, обозначают ли эти выраже­ния одного человека или разных людей. При необходимости можно задать дополнительные вопросы: «Кем вам по родству приходится брат вашего отца? А отец вашего брата?» В некото­рых вариантах задания используется наглядная опора. Напри­мер, психолог рисует две схематичные женские фигурки (по­больше и поменьше) и говорит испытуемому, что это мама и дочка. Затем он просит испытуемого показать, какая из фигу­рок изображает «маму дочки», а какая — «дочку мамы». Кстати, этот же рисунок может быть использован для исследования по­нимания другого варианта логико-грамматических конструкций (четвертого в нашем перечне) — атрибутивных (например, «Мамина дочка» и «Дочкина мама»). Наглядная опора также может включаться в задание в случае затруднений. Скажем, па­циент затрудняется в понимании различия выражений «Хозя­ин собаки» и «Собака хозяина». Чтобы оценить степень затруд­нений, нужно предложить ему схематический рисунок и про­анализировать, помогает ли такое наглядно-образное опосред­ствование выполнению задания.

Продолжим наш перечень пространственных и квазипрос­транственных речевых конструкций.

В-пятых, это временные конструкции, отражающие соот­ветствующие отношения между событиями или действиями. Например: «Я позавтракал после того, как умылся и оделся. Что я сделал раньше?» Заметим, что порядок слов в данном предложении не соответствует реальной последовательности действий. Другой вариант задания на понимание временных конструкций может быть таким. Испытуемого спрашивают: «Как правильно сказать — «Весна перед летом» или «Лето пе­ред весной»?»

В-шестых, это пространственные конструкции, описываю­щие отношения между предметами или объектами. Испытуе­мому задают вопрос: «Как правильно сказать — «Земля освеща­ется Солнцем» или «Солнце освещается Землей»?»

В-седьмых, в нашем языке возможны выражения с ло­гическими инверсиями. Например: «Петю ударил Коля. Кто драчун?»

В-восьмых, существуют выражения, в которых логически связанные слова размещены далеко друг от друга. Вот пример такого выражения: «В школу, где учится Миша, пришел лек­тор, чтобы сделать доклад. Кто докладчик?» Подобные рече­вые конструкции непонятны больным с семантической афа­зией.

В-девятых, к квазипространственным речевым конструкци­ям относятся предложения с «переходящими» глаголами типа: «Вера одолжила деньги Маше. Кто кому должен?»

Таким образом, мы перечислили основные варианты логи­ко-грамматических конструкций и рассказали о заданиях, с по­мощью которых исследуется их понимание.

q Как же их много! Возникает впечатление, что язык пронизан эти­ми речевыми оборотами. Наверное, больным с такими наруше­ниями трудно понимать и инструкции?

Не исключено.

q И последний вопрос о семантической афазии. В начале рассказа о ней вы упомянули, что у больных понимание большинства слов (существительных) остается сохранным. А какие слова явля­ются исключением?

Это некоторые слова с особыми суффиксами («чернильни­ца», «сахарница», «песочница», «молочник», «булочница»). В них, безусловно, есть пространственный смысл. Это емкос­ти, в которые можно что-то положить, или места, в которых что-то находится, или люди, принадлежащие к определенной про­фессии, работающие в определенном месте.

q Известно, что есть еще и динамическая афазия. При этом рас­стройстве преимущественно нарушается темп говорения или от­мечаются особые нарушения экспрессивной и импрессивной речи?

Справедлива вторая часть вашего предположения. При ди­намической афазии в сфере экспрессивной речи происходит ут­рата речевой инициативы, возникает речевая аспонтанность или невозможность построения грамматически правильного и дос­таточно развернутого речевого высказывания. В ряде случаев могут одновременно наблюдаться все эти симптомы. Поэтому больному, у которого подозревается наличие динамической афазии, целесообразно предложить задания на самостоятель­ное составление рассказов, фраз по определенной теме или по картинкам.

q А можно ли применить исследование диалогической речи?

Конечно. Это в известном смысле более простая ситуация для больного, но и здесь в его репликах будут прослеживаться соответствующие особенности. Реплики будут односложными, неразвернутыми.

q Вы сказали, что при динамической афазии нарушается не толь­ко экспрессивная, но и импрессивная речь. Что это за наруше­ния? И как их можно выявить?

При динамической афазии часто при достаточной сохран­ности понимания простых фраз и небольших текстов нарушается понимание переносного смысла, подтекста, юмора (Щветкова, Кёчки, 1975). Чтобы выявить эти нарушения, необходимо исследовать, может ли больной объяснить переносный смысл пословиц и метафор, доступен ли ему анализ юмористических нюансов рассказа и т.п.

q Мы все это время говорим об устной речи, но ведь существует и письменная речь — письмо и чтение. Как нарушаются письмо и чтение при локальных поражениях мозга? И какие методики вы­являют эти нарушения?

Это очень большой вопрос, детальный ответ на него не вхо­дит в наши задачи. Скажем только, что нарушения письма и чте­ния называются аграфиями (дисграфиями) и степенями (дислексиями). Их формы, сопровождающие афазии, называются ре­чевыми. Среди них выделяют моторные и сенсорные формы. Но могут существовать также оптические аграфии и алексии, связанные с нарушениями зрительно-пространственного вос­приятия. Особые проявления аграфии можно наблюдать при дисфункции подкорковых образований. И еще хотелось бы до­бавить, что письмо и чтение — сложно организованные навы­ки, поэтому диагностика их нарушений требует применения продуманных приемов.

q Давайте начнем с речевых форм аграфий и алексии. Как их вы­являть?

Ответить на этот вопрос и просто, и сложно. Естественно, что выявлять нарушения письма и чтения можно только путем проверки состояния этих навыков у больного. Иными словами, вы должны попросить больного написать или прочитать буквы, слоги, слова, предложения, тексты. Заметим попутно, что пред­лагаемые для чтения слова могут варьировать по степени слож­ности и частотности употребления в языке (Рис. 10) (Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные матери­алы, 2010).

Что касается нарушений письма, то обычно сначала иссле­дуется самостоятельное автоматизированное письмо: больного просят, например, написать свою фамилию, имя, отчество, на­звание родного города. И только после этого можно переходить к исследованию письма под диктовку.

Рис. 10. Стимулы для исследования чтения и списывания с образца

q На что обращать внимание при исследованиях нарушений чтения?

Мы предлагаем вам начать с обсуждения речевых форм алек­сии. Для этого надо подумать, какие формы афазий будут вклю­чать в себя соответствующие нарушения чтения. Если вспомнить описанные в современной нейропсихологии семь форм афазий, то, пожалуй, выраженных нарушений чтения не будет при дина­мической и при амнестической афазиях (хотя в первом случае нельзя исключить появление «угадывающих» ошибок).

q А формы алексии называются, как и афазии, например, эффе­рентная моторная алексия?

Можно и так. Названий и классификаций алексии много. В отечественной нейропсихологической школе пока нет усто­явшейся классификации и названий алексии. Можно говорить о моторных, сенсорных и оптических алексиях, указывая в каждом конкретном случае на нарушенный нейропсихологический фактор.

Рассмотрим моторные формы афазий. При эфферентной моторной афазии страдает кинетика речи. Это не только пере­ход от звука к звуку, но и правильные ударения, интонация, ритмико-мелодическая структура. Такой больной без труда прочитает отдельные буквы или слоги. Но вот слова, предло­жения, тексты уже вызовут выраженные трудности. Будут от­мечаться симптомы дезавтоматизации, трудности переключе­ния, иногда достигающие степени отчетливых персевераций, «угадывающие» ошибки из-за импульсивности и дефицита контроля.

Совсем другая картина обнаруживается при афферентной моторной афазии. Здесь артикуляция теряет свою избиратель­ность, и возникают замены одних артикулём на другие. Такой больной будет испытывать трудности даже при чтении букв. В целом чтение также будет дезавтоматизированным, будут встречаться и «угадывающие» ошибки вследствие домыслива­ния целостного слова на основе отдельных фрагментов.

q К сенсорным формам относятся акустико-мнестическая и сен­сорная алексии?

Правильно. Поражение височных отделов левого полуша­рия приводит к совсем иным нарушениям чтения, чем пораже­ние моторных зон коры.

q При сенсорной афазии нарушается звуковой анализ слов. Значит ли это, что звуковой анализ и синтез читаемого слова тоже ока­зывается грубо нарушенным?

Да. Такой больной может знакомые, привычные слова уз­навать «в лицо», но не в состоянии прочитать букву, слог, не­знакомое, новое слово. В чтении много литеральных замен, паралексий (Цветкова, 1988). Больному трудно объединять звуки в слова, вследствие этого он с трудом понимает значение слова. Чтение либо полностью распадается, либо становится «угады­вающим».

q А как нарушается чтение при акустико-мнестической алексии?

В этом случае будет больше страдать уровень понимания вследствие трудностей удержания определенного объема посту­пающей информации.

q Известно, что при акустико-мнестической афазии страдает восприятие и запечатление именно слуховых стимулов, а пере­работка зрительной информации остается сохранной или сни­жается лишь незначительно. Означает ли это, что процесс чте­ния страдает относительно мало?

Да. Однако фактор объема сказывается и на переработке зрительной вербальной информации. Больному трудно ее удер­живать. Слово понимается лучше, чем предложение, а предло­жение лучше, чем текст.

q Речевые формы понятны, их легко увидеть в синдромах различ­ных афазий. А вот как диагностировать оптические формы алек­сии, ведь при них устная речь сохранна?

Это так. Тем не менее данный факт не означает, что здесь алексия является изолированным дефектом. Оптическая алек­сия встречается среди других зрительно-гностических наруше­ний. Например, она может сочетаться со зрительно-простран­ственной агнозией, дефицитом симультанности в зрительной сфере, с нарушениями зрительного внимания.

q Выделяют ли формы оптической алексии так же, как в случае речевых алексии?

Их может быть несколько, но четких названий нет. Вы, ко­нечно, знаете о первичной алексии при буквенной агнозии (см. главу 6). Это наиболее выраженное расстройство. Есть форма алексии, при которой больные с трудом узнают близкие по оп­тическим признакам буквы, путают их пространственную ори­ентацию. Эти трудности усиливаются, когда буква находится среди других букв, то есть в слове. Буква теряет свои отличи­тельные особенности, а значит, и свое значение. Л.С. Цветкова называет эту форму литеральной алексией (Цветкова, 1988).

Есть еще одна форма оптической алексии, когда больной правильно читает буквы, но не может объединить их в слово. Он как бы «выхватывает» часть слова (чаще корневую), а ос­тальное домысливает. При этой форме алексии (Л.С. Цветкова называет ее вербальной) нарушается симультанное «схватыва­ние» оптического материала. Нам представляется, что было бы правильно так и назвать ее — симультанной.

Эти два вида алексии наблюдаются при поражениях теменно-затылочных отделов левого полушария (Цветкова, 1988).

q Есть ли еще какие-нибудь варианты нарушений чтения и мето­ды их исследования?

Необходимо упомянуть и нарушения чтения, которые воз­никают при поражениях задних отделов правого полушария мозга в синдроме левостороннего пространственного игнори­рования. В этих случаях больной не замечает левый край или даже левую половину текста (при грубых нарушениях). Осо­бенно отчетливо такой клинический феномен заметен при при­менении специального методического приема — разделении текста на два столбца (Доброхотова, Брагина, Зайцев и др., 1996). Возможен также пропуск гласных букв и/или тенден­ция к зеркальным ошибкам при чтении слов (Симерницкая, 1978).

q Давайте поговорим подробнее о нарушениях письма. Как их ис­следовать?

Обычно, как мы уже отмечали, исследование начинается с автоматизированных, упроченных в личном опыте форм письма. Затем исследуется письмо под диктовку слогов, про­стых и сложных слов, словосочетаний, предложений. Нако­нец, необходимо исследовать и самостоятельное письмо: по­просить больного придумать и написать несколько фраз на определенную тему или по собственному желанию. Упомя­нем и один важный нюанс. При письме, как и при рисунке, необходимо пользоваться чистой (без линеек и клеток) бу­магой.

q Понятно. Раз существуют оптические формы алексии, значит, есть и оптические формы аграфий?

Вы совершенно правы. По аналогии с алексиями выделяют речевые и оптические формы аграфий. Начнем с речевых форм и рассмотрим, какие особенности письма характерны для сен­сорной аграфии.

q В этих случаях, наверное, письмо может совсем распадаться или у больных будет возникать много литеральных параграфий?

Действительно, это так. Распадаются все виды письма, осо­бенно письмо под диктовку. Обилие литеральных параграфий связано с путаницей звуков, прежде всего оппозиционных.

Совсем другая картина распада письма наблюдается при аф­ферентной моторной аграфии. Известно, что в письме обяза­тельно участвует артикулирование звуков; для успешного пись­ма необходима их четкая кинестетическая дифференцировка. Когда нарушается эта дифференцировка, то нарушается и пись­мо, особенно звуков, близких по артикуляции. Сохранности аку­стического и зрительного анализа слов при этом недостаточно. У таких больных много литеральных параграфий, пропусков согласных при их стечении, пропусков середин слов, целых сло­гов. Итак, в рассмотренных двух формах аграфий страдет звуко-буквенный анализ, но по разным причинам. Кроме того, чтобы правильно написать слова, необходимо после проведе­ния звуко-буквенного анализа осознать последовательность этих звуков. Когда нарушается процесс переключения с одного звука на другой, то распадается и письмо. Эта форма аграфии часто возникает при эфферентной моторной афазии. Основные ошибки здесь - это персеверации, перестановки букв, пропус­ки букв, слогов, недописывание слов до конца.

q А при динамической и семантической афазиях аграфий нет?

Ваши рассуждения понятны. Но вы ошибаетесь. При этих формах афазий письмо нарушается как средство выражения мысли, то есть «как письменная речь» (Цветкова, 1988, с. 178). При динамической аграфии центральным дефектом является нарушение актуализации структуры фразы, нарушение поряд­ка управления и согласования слов внутри предложения. Пись­менная речь отражает здесь все дефекты устной речи. При се­мантической аграфии возникают трудности употребления оп­ределенных логико-грамматических конструкций.