Задача №68

Роженица 21 года, поступила в роддом с жалобами на болезненные схватки. Настоящая беременность вторая. Первая беременность закончилась срочными родами без осложнений. Ребенку 1,5 года. Настоящая беременность незапланирована. Диагностирована в сроке 14 недоль, в аборте отказано. Беременность протекала с осложнениями: анемия, гестационный пиелонефрит, кольпит (не санирована). Наблюдалась не регулярно, от госпитализации отказывалась. Роды при сроке гестации 39-40 недель, родился плод массой 2700 г, длиной 50 см, оценка по Апгар 5 баллов. Воды зеленоватые мутные с гнилостны запахом. Через 5 мин после рождения ребенка началось кровотечение, признаки отделения последа отрицательные. При кровопотере 200 мл под в/в наркозом проведено ручное отделение плаценты. Общая кровопотеря 300 мл. Через 2 часа после родов озноб, повышение температуры тела до 39 град. Назначен в/в капельно пенициллин. Через час состояние ухудшилось. Родильница жалуется на головные боли, боли во всех мышцах, была однократная рвота. Возбуждена эйфорична Кожные покровы бледные теплые, чистые. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Одышка до 24 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Дно матки на уровне пупка. Матка с четкими контурами, плотная, безболезненная. Выделения умеренные, темно-кровяные.

1 Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2 Какие исследования следует провести в срочном порядке? Ожидаемые результаты? За какими параметрами следует вес мониторинг?

3 Определите тактику, основные направления интенсивной терапии

4 Определите прогноз.

Эталон ответа к задаче №68.

1. Беременность II, 39-40 недель (нежеланная). Гестационный пиелонефрит. Гипотрофия плода. Копьпит (не санирован). Анемия. II срочные роды. Хориоамнионит родах. Частичное приращение плаценты. Ручное отделение и выделение последа. Ранний послеродовый период. Гнойно-резорбтивная лихорадка. После в/в введения пенициллина - клиника инфекционно токсического шока (фаза “теплой” нормотонии),

2. Развернутый анализ крови, общ анализ мочи, время свертывания по Ли-Уайту коагулограмма, тесты на ДВС-синдром, средние молекулы, ФПП, мочевина, креатинин, общий белок, электролиты, сахар крови, осмолярность мочи и крови, КОС, газы крови, ЦВД. Мониторинг: ЧСС, СА почасовой диурез, лабораторные показатели.

3 Родильница нуждается в интенсивной терапии. Необходимо устранение нарушения микроциркуляции методом управляемой гемодилюции, антиагрегантов; детоксикция методом форсированного диуреза (при необходимости - методы экстракорпорапьной детоксикации), коррекция обменных нарушений. При неэффективности консервативной терапии необходимо удалить источник инфекции – матку.

4. Неблагоприятный. В настоящее время превалирует мнение о необходимости удаления матки (это один из методов реанимации) и сделать это необходимо до манифестации коагулопатии потребления.