Задача №44Беременная К, 28 лет, доставлена в роддом машиной скорой помощи в 2 часа ночи с жалобами на кровотечение из влагалища, боли в животе не беспокоят. Беременность 5-ая. 36 недель. В анамнезе одни срочные нормальные роды. Затем три медицинских аборта, последний осложнился эндометритом на фоне остатков плодного яйца. С данной беременностью при сроке 6-7 недель лечилась в гинекологическом отделении в связи с мажущими кровяными выделениями Была выписана по настоятельной просьбе В дальнейшем периодически отмечала скудные кровяные выделения из влагалища Врачу женской консультации об этом не говорила. Объективно общее состояние удовлетворительное, кожные покровы умеренно бледные, чистые, пульс 92 уд\мин, удовлетворительного наполнения, АД 100\60 мм рт. ст. на обеих руках. Матка овоидной формы с четкими контурами, безболезненная, в нормальном тонусе Родовой деятельности нет. Положение плода продольное, предлежит плотная круглой формы крупная часть, расположена высоко над входом в таз, баллотирует. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева, чуть ниже пупка, 140 уд\мин. На прокладной пятно до 10 см в диаметре. 1 Каковы возможные причины кровотечения из влагалища во второй половине беременности. 2 Предположительный диагноз и его обоснование. 3. Какие исследования следует произвести в срочном порядке и в какой последовательности. Каковы ожидаемые результаты? 4 Оцените прогноз для матери и плода. 5 Возможные варианты акушерской тактики при данной патологии от каких моментов она будет зависеть. Эталон ответа к задаче № 44 1 Беременность V, 36-36 недель. ОАА, Подозрение на предлежание плаценты 2 Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки по рубцу, патология шейки, влагалища (рак шейки, кровоточащий полип, эрозия, разрыв варикозного узла) 3 При возможности – УЗИ дляподтверждения предлежания плаценты и исключения отслойки нормально расположенной плаценты В условиях развернутой операционной - исследование с помощью зеркал и влагалищное исследование (осторожно!) Оценить показатели красной крови. 4 При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны, как правило еще во время беременности или с началом родов начинается кровотечение, которое может носить профузный характер, без быстрого родоразрешения абдоминальным путем женщина и плод погибают. При частичном предлежании плаценты - роды могут закончиться через естественные родовые пути с физиологической или чаще патологической кровопотерей. При любом варианте родоразрешения при предлежании плаценты должна быть готовность массивному кровотечению, связанному следующей возможной патологией: истинное приращение плаценты, частичная шеечная плацентация, гипо- и атония нижнего сегмента матки, эмболия околоплодными водами, разрыв нижнего сегмента матки. При незначительной одномоментной кровопотере и незрелом плоде допусти выжидательная тактика при соблюдении постельного режима до зрелого плода, при сроке 38-.39 недель - при полном предпежании - плановое кесарево сечение. При отсутствии кровотечения и частичном предлежании плаценты можно начать родоразрешение через естественные родовые пути, предусмотрев раннюю амниотомию При любом сроке беременно и любом виде предлежания при кровопотере 250-300 мл - показано срочное кесарево сечение.
|
