Задача № 79

Беременная Л 23 лет, студентка, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на нарастающую слабость, мучительную изжогу, тошноту, отсутствие аппетита, ощущение жжения по ходу пищевода, непостоянные боли в области эпигастрия и правого подреберья, нарушение сна, головные боли, повышение температуры тела до 37,2°. Указанные жалобы появились две недели назад, похудела на 3 кг. Беременность I, желанная 28-29 недель. На учете в женкой консультации с 17 недель, посещала нерегулярно. В анамнезе большое число вирусных и бактериальных инфекций. Гепатитом не болела. Объективно общее состояние средней тяжести, адинамичная. Кожные покровы обычной окраски, иктеричность склер, уздечки языка. Пульс 100 уд в мин, ритмичный. АД 90/50 мм рт ст. Печень не увеличена. Матка с четкими контурами, соответствует неделям беременности, безболезненная. Сердцебиение плода глухое, 128 уд в мин. Кровяных выделении из влагалища нет. Из женской консультации больная доставлена в приемное отделение многопрофильной клинической больницы, в срочном порядке обследована. При срочном обследовании выявлено: прямой билирубин 160 мкмоль/л, АЛТ 60 ме/л, протромбиновый индекс 65%, умеренное повышение содержания ЩФ, общий белок 56 г/л, гипофибриногенемия, положительный этаноловыи протаминсульфатный тесты, анемия, тромбоцитопення, лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, лимфопения.

1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматическии диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует провести дифференциальную диагностик. Значение пункционнои биопсии печени?

3 В консультации каких специалистов нуждается беременная?

4 В какое отделение следует госпитализировать беременную?

5 Определите полный объем обследования.

6 Оцените прогноз для матери и плода при данной патологии.

7 Лечение, акушерская тактика. Кто должен решать этот вопрос?

8 Этиология патогенез данной патологии.

Эталон ответа к задаче № 79.

1. Беременность I, 28-29 недель. Острый жировой гепатоз беременных (синдром Шихана), преджелтушная стадия. Внутриматочная гипоксия плода.

2. Острый вирусный гепатит, НЕLLР-синдром, холестатический гепатоз беременных, почечно-печеночный синдром при тяжелой форме гестоза. В биоптате печени - массивное жировое перерождение печени без существенных признаков некроза гепатоцитов и воспалительной инфильтрации.

3. Инфекционист, терапевт (гепатолог), акушер-гинеколог, специалист по интенсивной терапии.

4. Родильное отделение, палата интенсивной терапии.

5. ФПП,показатели гемостазиограммы, содержание мочевины, креатинина, электролиты, протеинограмма, трансаминазы, сахар крови, КОС, австралийский антиген, общий анализ мочи, крови. УЗИ печени, по показаниям - пункционная биопсия печени.

6. ОЖГБ - тяжелейший вид атипической формы токсикоза беременных, летальность 60-85%. После длительной преджелтушной стадии следует кратковременная желтушная с быстрым нарастанием печеночной недостаточности, развитием геморрагического синдрома, почечной недостаточности. Характерны: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель плода.

7. Срочное родоразрешение операцией кесарева сечения после интенсивной предоперационной подготовки (переливание свежезамороженной плазмы, по показаниям - плазмаферез). Родоразрещение в преджелтушную или в начале желтушной стадии дает шанс на выздоровление. Вопрос о тактике решает консилиум врачей в составе акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, коагулолога. В послеоперационном периоде коррекция ДВС-синдрома, профилактика кровотечения, ГСПЗ (рациональная антибактериальная терапия, гепатопротекторная терапия).

8. Этиология ОЖГБ недостаточно ясна (иммунодефицит, вирусная инфекция, дефекты питания). При ОЖГБ происходит диффузное жировое перерождение гепатоцитов с развитием тяжелой печеночно-клеточной недостаточности, геморрагического синдрома.