Задача № 80
У родильницы К 26 лет проведено досрочное родоразрешение при I беременности в сроке 35-36 недель в связи с тяжелой формой гестоза. Родился недоношенный гипотрофичный плод массой 2000 г. На вторые сутки после родоразрешения состояние родильницы резко ухудшилось, появились головные боли, боли в правом подреберье тошнота, кровавая рвота, желтуха, кровоизлияния в местах инъекций. Моча по постоянному катетеру бурого цвета. Тяжесть состояния быстро нарастает, началось маточное кровотечение, кровь плохо свертывается. Результаты обследования: резкая активность аминотрансфераз (до 500 ед), гипербилирубинемия, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения, гипофибриногенемия, гипогликемия, снижение содержания антитромбина III, положительный этаноловый и протаминсульфатный тесты. 1 Сформулируйте предварительный акушерско-соматнческии диагноз. 2 Может ли данное осложнение развиться при беременности если да, то чаще в каком сроке? 3 С какими заболеваниями и акушерскими осложнениями следует проводить дифференциальный диагноз? 4 Лечение. Акушерская тактика в послеродовом периоде и при беременности. 5 Прогноз для матери и плода (в случае развития осложнения при беременности). Эталон ответа к задаче № 80. 1 Вторые сутки после преждевременных индуцированных родов гипотрофичным плодом. Тяжелая форма гестоза, НЕLLP синдром. Острый ДВС-синдром. Коагулопатическое маточное кровотечение в послеродовом периоде. 2 НЕLLР-синдром чаще раэвивается через 24-48 часов после родов при тяжелых формах гестоза (преэклампсия), реже - I беременности в сроке 35-36 недель. НЕLLP - это аббревиатура (Н -микроангтопатическая гемолитическая анемия, ЕL - повышение активности ферментов печени, в том числе трансаминаз, LР - снижение содержания тромбоцитов). Ведущая гипотеза - аутоиммунный процесс с поражением эндотелия, гепатоцитов, тромбоцитов. Развивается острый ДВС-синдром, гематомы под капсулой печени, возможен разрыв печени прогрессирует печеночная недостаточность, кома. 3 Острый вирусный гепатит острый жировой гепатоз беременной, гемолитическая анемия, ДВС-синдром другой этиологии. 4. Акушерская тактика: при беременности необходимо экстренное родоразрешение (возможно через естественные родовые пути, при неподготовленных - кесарево сечение). В послеродовом периоде при массивном маточном коагулопатическом кровотечении экстирпация матки, перевязка подвздошных артерий. Лечение: струйные переливания свежей замороженной плазмы, концентраты тромбоцитов (при уровне ниже 40*109/л введение ингибиторов протеаз, преднизолон (не менее 1 г в сутки), сеансы плазмафереза, гепатопротекторы, антиоксиданты, мембраностабилизаторы, лечение гестоза. По показаниям - ИВЛ, методы экстракорпоральной детоксикации. 5. Прогноз для матери - высока вероятность летального исхода, плод как правило погибает.
|
