Задача № 84

Беременная В 28 лет поступила в терапевтическое отделение для обследования с подозрением на почечную патологию. Из анамнеза: 1 беременность была три года назад. В сроке 20-21 недели - тяжелый гестоз (эклампсия), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, острый ДВС-синдром, массивная кровопотеря. Проведено малое кесарево сечение, трансфузии крови, плазмы. Через 3 месяца диагностирована безжелтушная форма гепатита В, 4 месяца лечилась в инфекционной больнице, длительно оставались высокими трансаминазы, через год снята с учета. Жалоб при поступлении нет. Срок беременности 9-10 недель. Результаты обследования: данные за хронический пиелонефрит вне обострения без гипертензионного синдрома и почечной недостаточности. Обнаружена высокая активность трансаминаз. АЛТ - 1115 ед/л, АСТ - 470 ед/л. Общий билирубин 10,8 мкмоль/л, общий белок 74,2 г/л, холестерин 4,8 ммоль/л, щелочная фосфатаза 175 ед, тимоловая проба 2,4, протеинограмма в пределах нормы, мочевина 2,3 ммоль/л. УЗИ печени - размеры увеличены, очаговой патологии нет. Реакция на австралийский антиген – положительная.

1 Сформулируйте акушерско-соматический диагноз и обоснуйте его.

2 С какими заболеваниями и осложнениями беременности следует провести дифференциальную диагностику?

3 При какой хронической патологии печени допустимо вынашивание беременности, при какой - противопоказано (согласно приказу МЗ № 302)?

Эталон ответа к задаче № 84.

1 Беременность II 9-10 недель. Отягощенный акушерский анамнез (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты). Рубец на матке. Хронический вирусный активный гепатит в стадии обострения. Хронический пиелонефрит вне обострения.

2 Острый вирусный гепатит, холестатический гепатоз беременных, острый жировой гепатоз беременных, цирроз печени НЕLLР-синдром.

3 Вопрос о допустимости вынашивания беременности решает консилиум в составе гепатолога, акушера - гинеколога, заведующего отделением.

Вынашивание беременности допустимо при доброкачественных гипербилирубинемниях, при хроническом персистирующем и активном гепатите без явлений печеночной недостаточности и активности процесса, при циррозе печени без явления активности, печеночной недостаточности и портальной гипертензии (при желании женщины вынашивать). Хронический активный гепатит в стадии обострения является противопоказанием для вынашивания беременности. Возможно ухудшение заболевания с развитием печеночной недостаточности вплоть до комы, повышается риск развития цирроза, высок риск иифицирования плода. Акушерские осложнения: невынашивание развитие тяжелого гестоза, несостоятельность рубца на матке, хроническая плацентарная недостаточность, возможно - перинатальная смертность.