Хирургическая анатомия почек

Почки, renes.

Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II (иногда и III) поясничных позвонков.

Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относительно позвоночника ворота почек находятся на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками).

Почка имеет бобовидную форму. В каждой почке принято различать переднюю и заднюю поверхности, наружный (выпуклый) и внутренний (вогнутый) края, верхний и нижний концы. На внутреннем крае ее расположены почечные ворота, hilum re па lis. Вертикальный размер почки 10—12 см, поперечный — 6—8 см, толщина — 3—5 см. Выпуклый край почки обращен назад и кнаружи, ворота — вперед и медиально по направлению к брюшной аорте и нижней полой вене. Наружные края почек отстоят на 9—13 см от срединной линии. Продольные оси почек образуют острый угол, открытый книзу, т. е. верхними полюсами почки сближаются (конвергируют), а нижними —расходятся (дивергируют).

В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник. Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке сзади располагается почечная лоханка с началом мочеточника, несколько выше и кпереди — почечная артерия, еще более кпереди и выше — почечная вена с образующими ее ветвями.

Позади почки, за fascia retrorenalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и снутри — поясничная мышца. За верхней половиной, или верхним полюсом почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно_диафрагмальный синус. Сверху и несколько кпереди и медиально от верхнего полюса над каждой почкой в капсуле лежит надпочечник, gl.suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме.

Спереди к правой почке прилежат печень (у верхнего полюса), правый изгиб ободочной кишки (снаружи) и нисходящая часть двенадцатиперстной кишки (у ворот). Перечисленные отделы указанных органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой.

К левой почке с ее капсулой спереди прилежат селезенка — у наружного края, дно желудка — у верхнего полюса, хвост поджелудочной железы — у почечных ворот и левый изгиб ободочной кишки — у наружного края нижнего полюса.

С медиальной стороны обеих почек, со стороны их ворот, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Здесь же спереди от позвоночника лежат слева брюшная аорта, справа — нижняя полая вена.

П о ч е ч н ы е а р т е р и и, aa. renales, отходят от боковых стенок брюшной аорты ниже верхней брыжеечной артерии на уровне I—II поясничных позвонков и идут к воротам почек.

A. renalis dextra проходит позади нижней полой вены, она длиннее левой. A. renalis sinistra короче правой и в области ворот нередко располагается близко к селезеночной артерии, проходящей забрюшинно по верхнему краю хвоста поджелудочной железы. Это следует учитывать при обследовании повреждений и наложении зажимов на кровоточащие сосуды в случаях ранений в этой области. От обеих почечных артерий отходят вверх тонкие aa. Suprarenales inferiores, а вниз — rr. ureterici.

У ворот почки почечная артерия делится обычно на две ветви: более крупную переднюю и заднюю. Разветвляясь в почечной паренхиме, они образуют две сосудистые системы: пред и позадилоханочную.

Характер внутриорганного ветвления артерий позволяет выделить 5 относительно самостоятельных с точки зрения кровоснабжения территорий — 5 почечных сегментов, к которым подходят одноименные им артериальные ветви.

Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает 4 из них, отдавая артерии: верхнего сегмента, a. segmenti superioris; верхнего переднего сегмента, a. segmenti anterioris superioris; нижнего переднего сегмента, a.segmenti anterioris inferioris, и нижнего сегмента, a. segmenti inferioris. Задняя ветвь почечной артерии отдает только артерию заднего сегмента, a. segmenti posterioris и rr. ureterici.

Примерно у трети людей имеются добавочные почечные артерии, которые отходят от аорты или ее ветвей и проникают в почку чаще всего у ее полюсов, особенно у нижнего. Иногда диаметр их не уступает диаметру основного ствола, поэтому при выделении почки необходимо тщательно перевязывать все сосуды, идущие к ее воротам.

Внеорганные ветви почечных артерий анастомозируют между собой, а также с сосудами жировой капсулы, надпочечника и диафрагмы. Внеорганные коллатерали могут достигать значительных размеров, особенно при постепенной облитерации почечных сосудов. Искусственное ускорение развития коллатералей достигается путем декапсуляции почки с окутыванием ее сальником.

П о ч е ч н ы е вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену; короткая правая почечная вена обычно впадает ниже левой. Левая вена длиннее правой и до своего впадения пересекает спереди аорту. В почечные вены впадает часть вен надпочечников, а в левую почечную вену, кроме того, левая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica) sinistra.

В е н ы п о ч е к и притоки их из системы нижней полой вены анастомозируют с венами портальной системы, образуя портокавальные анастомозы с селезеночной веной, венами желудка, верхней и нижней брыжеечными. Близкое соседство левой почечной и селезеночной вен используется иногда для наложения между ними портокавального анастомоза с целью разгрузки портальной системы при портальной гипертензии (спленоренальный венозный анастомоз).

Л и м ф а т и ч е с к и е со с у д ы п о ч к и образуют две системы: поверхностную и глубокую. Поверхностные сосуды располагаются в фиброзной капсуле почки, глубокие — в паренхиме почки. И те и другие направляются к воротам почки, где сливаются между собой и идут далее в составе почечной ножки к регионарным лимфатическим узлам. Последними являются поясничные, аортальные и кавальные лимфатические узлы, откуда лимфа оттекает в cysterna chyli.

И н н е р в а ц и я по ч е к осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4— 6 ветвей чревного сплетения, п. splanchnicus minor и почечно_аортальный узел. Plexus renalis связано с поясничным отделом симпатического ствола и соседними сплетениями, в частности с верхним брыжеечным и межбрыжеечным. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений.