Лабораторная диагностика менингитов
Диагностика острого менингита основывается на результатах клинико-лабораторного и инструментального обследования, в том числе исследования спинномозговой жидкости. Дополнительные методы (нейросонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.), позволяют не только уточнить локализацию воспалительного процесса, диагностировать осложнения менингита, но и проводить дифференциальную диагностику. Самым точным и прямым методом диагностики острых менингитов является исследование спинномозговой жидкости. Спинномозговую жидкость берут с помощью люмбальной пункции с соблюдением строжайших правил асептики, двумя порциями. Первую порцию, (стекающую под давлением из канюли), используют для цитологического, биохимического и серологического исследований. Вторую, (ее желательно взять с помощью шприца), берут в стерильную центрифужную пробирку и используют для бактериологической диагностики. Спинномозговую жидкость переливают в пробирку прямо из канюли шприца над пламенем горелки.
Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются: Инфекционно-токсический шок. Признаки вклинения головного мозга: феномен Кушинга (сочетание артериальной гипертензии и брадикардии), нарастающая очаговая симптоматика, угнетение сознания, нарушение зрачковых реакций. Судорожный статус. Инфекционное поражение кожи и мягких тканей в области проведения люмбальной пункции.
Наиболее сложной и ответственной для бактериолога является диагностика первичного острого гнойного менингита. Учитывая полиэтиологичность заболевания, быстроту развития грозных симптомов и необходимость раннего начала этиотропной терапии, врач, должен назначить обследование больного таким образом, чтобы идентифицировать максимально большее число возможных возбудителей. Исследование ликвора проводят в соответствии с Приложением №3 к приказу МЗ РФ №375 от 28.12.98 «О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов». Большое значение в диагностике менингитов имеет цитологическое исследование ликвора, которое сразу же по характеру плеоцитоза позволяет поставить диагноз гнойного или серозного менингита, определиться с тактикой ведения больных. Далее проводится химическое и биохимическое исследование: определение белка, сахара, хлоридов. При бактериологическом исследовании, независимо от результатов микроскопии, ликвор засевают по 0,2-0,3 мл в чашки Петри с агаровыми средами: «шоколадной», кровяной, 20% сывороточной и простой питательной. При низком цитозе и лимфоцитарном сдвиге посев на бактериальные среды не приносит положительных результатов. Выросшие на питательных средах колонии подвергают биохимической идентификации, серогруппу выделенной культуры определяют с помощью РА на стекле с группоспецифическими сыворотками. Серологическое группирование менингококка можно проводить только с культурой, претерпевшей 1-2 пересева. Пневмококк и другие грамположительные кокки идентифицируют по характеру гемолиза на 5% кровяном агаре и ряду биохимических и биологических тестов. При подозрении на менингококковую этиологию в качестве экспресс-метода рекомендуется приготовление мазка «толстой капли» из крови, взятой из вены или пальца больного до начала специфической терапии. Бактериологический метод является основным в диагностике менингококковой инфекции, тогда как серологические исследования используют в качестве дополнительных. Кровь в количестве 5 мл забирают из локтевой вены с соблюдением обычных правил асептики, РПГА проводят с менингококковыми диагностикумами группы А и С. За условно-диагностический титр антител к полисахаридам серогрупп А и С у детей старше 3-х лет и взрослых принимают положительную реакцию в разведении сыворотки 1:40-1:80, так как у лиц, не инфицированных менингококками, антитела в таких титрах встречаются редко (9-11%). У детей до 1 года продукция антител выражена слабо, в связи с чем положительная реакция наблюдается в более поздние сроки, за условно-диагностический титр принимают реакцию в разведении 1:20 и выше. При тяжелом течение менингококковой инфекции и особенно при инфекционно-токсическом шоке, противоменингококковые антитела обнаруживаются в низких титрах, а в некоторых случаях не выявляются вообще. Наряду с классическими методами исследования, при наличие соответствующих коммерческих тест-систем, возможна экспресс диагностика менингитов, основанная на обнаружение в спинномозговой жидкости специфических антигенов менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, стрептококка и др.
ЛЕЧЕНИЕ Этиотропная терапия Антибиотикотерапия составляет основу лечения гнойных менингитов и должна быть начата немедленно после постановки диагноза. Важно, чтобы люмбальная пункция со взятием материала для бактериологического и микроскопического исследований, выполнялась до начала введения антибиотиков. Поскольку установить этиологию менингита на основании клиники удается не всегда, а этиотропная терапия заболевания во всех случаях носит неотложный характер, в ее проведении условно выделяют 2 периода: 1-й – до установления этиологии гнойного менингита (старт-терапия); 2-й – после этиологической расшифровки менингита (4-5 сутки от поступления в стационар).
Антибактериальная терапия бактериальных менингитов с учетом возраста больных и этиологической значимости различных возбудителей, представлена в табл. 3,4.
С учетом возраста больных и возможной этиологии процесса существует несколько схем антибактериальной терапии. Дети в возрасте до 4 недель: 1. Ампициллин 100 мг/кг в 4 приема + один из следующих антибиотиков: гентамицин недоношенным и доношенным на первой неделе 5 мг/кг в/в или в/м (дозу вводят через 12 часов), начиная со второй недели жизни 8 мг/кг в/в или в/м (вводят через 8 часов), или амикацин 15 мг/кг в/в (дозу вводят через 12 ч) при наличии внутрибольничных штаммов, устойчивых к гентамицину 2. Альтернативная схема: ампициллин 100 мг/кг в 4 приема + цефтриаксон (лонгацеф, роцефин) 100 мг/кг (вводят через 12 ч). 3. При аллергии к пенициллинам: ванкомицин 15 мг/кг в 4 приема + один из следующих антибиотиков: гентамицин, амикацин, тобрамицин (3-4,5 мг/кг в/в в 3 приема)
Дети от 4 до 12 недель: Ампициллин 100 мг/кг + цефотаксим 4 раза в день Цефтриаксон 100 мг/кг в 2 приема.
Дети в возрасте от 3 месяцев до 5 лет: 1. Ампициллин 300-400 мг/кг в сутки в 6 приемов + один из следующих антибиотиков: левомицетина сукцинат (хлорамфеникол) 50-100 мг/кг в 4 приема цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон 100 мг/кг) 2. Альтернативная схема: левомицетин 50-100 мг/кг в 4 приема + эритромицин 25-50 мг/кг в 4 приема
Дети старше 5 лет: Ампициллин 300-400 мг/кг в сутки в 6 приемов или пенициллина натриевая соль 300-500 тыс/кг в сутки в 6 приемов. При подозрении на гемофильную палочку или отсутствии эффекта от ампициллина - начать введение цефалоспоринов 3-го поколения (клафоран) 200 мг/кг 6 раз в сутки, либо цефтриаксон (роцефин) 100 мг/кг в 2-4 приема, либо меронем 40 мг/кг 3 раза в день. При менингококковой инфекции в стартовой терапии перпаратом I-го ряда остается пенициллин в дозе 300-500 тыс/кг в/м в 6 приемов. Левомицетин сукцинат (100 мг/кг в/в в 4 приема) назначается при ИТШ, нарастании геморрагической сыпи.
|
