Простое замещение дефекта кожи с послабляющими разрезами

При небольших дефектах рану закрывают путём отслаивания и сближения её краёв. Бели зашить рану простым сближением краёв не уда­ётся или возникает натяжение, то наносят до­полнительные разрезы параллельно краям раны,

Рис. 16-1. Замещение дефекта кожи послабляющими разрезами окружающих тканей,а-г — варианты разрезов. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

Рис. 16-2. Пластика симметричными треугольниками по Пимбергу. Стрелками указано направление перемещения лоскутов. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

отступив на некоторое расстояние, в виде двух линейных разрезов по сторонам от линии шва (рис. 16-1,а, б) или множественных коротких насечек в шахматном порядке (рис. 16-1,в, г).

Пластика встречными кожными лоскутами по Лимбергу

Основным методом местнопластических операций является пластика встречными кож­ными лоскутами в форме различных фигур с использованием математического расчета в целях рационального и экономного использо­вания перемещаемых тканей. Метод Лимбер-га — перемещение встречных треугольников — получил всеобщее признание (рис. 16-2).

Показания. Рубцовые деформации, контракту­ры, изъязвление рубцов, опущение угла рта и др.

Техника. Принцип метода состоит в том, что по ходу рубцового тяжа наносят разрез в направ­лении наибольшего укорочения (рубцовые ткани иссекают), отдистального и проксимального кон­цов которого проводят боковые разрезы под тем или иным углом (длина разрезов должна быть одинаковой и несколько меньше длины первого разреза). Треугольные лоскуты формируют на всю толщу вместе с подкожной клетчаткой, что по­зволяет перемещать их в любых направлениях без нарушения кровообращения. Степень смещения тканей будет зависеть от угла, под которым сде­ланы боковые разрезы. Наиболее целесообразно их проводить под углом 60—80°. Швы накладыва­ют капроном или шелком (№ 3/0).

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

При значительных размерах дефекта ис­пользуют кожные лоскуты на питающем ос­новании. Классическим примером подобных операций может служить индийский метод ри­нопластики, разработанный за 1000 лет до на­шей эры. Суть этого метода заключается в том, что для ликвидации дефектов носа выкраивают кожный лоскут на ножке в области лба, пово­рачивают его под углом 70—80°, подводят и подшивают к освежённой поверхности дефек­та. Вновь образованный дефект на лбу стяги­вают. При значительном натяжении краёв раны наносят послабляющие разрезы. Питающую ножку рассекают после приживления лоскута через 10-12 дней после операции.

466 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 16

Итальянский метод

Техника. Используют ткани на питающем основании, взятые из отдалённых участков тела. Трансплантаты берут во всю толщу и под­водят к месту дефекта. Чтобы обеспечить хо­рошее кровоснабжение лоскута и его прижив­ление, необходимо, чтобы длина лоскута не превышала его ширину более чем в 2 раза. Лоскут должен свободно прикрывать дефект, при этом следует избегать перегибов питаю­щего основания и сильного натяжения. Рану на донорском участке не зашивают, а прикры­вают стерильными салфетками. Через 3 нед отсекают питающую ножку (рис. 16-3).

Недостатки. Больной находится после опера­ции в вынужденном положении; ограничена воз­можность пересадки трансплантатов большой площади; не исключена возможность инфици­рования раневой поверхности донорского ложа.

Метод Тычинкиной

Этот метод можно рассматривать как вари­ант итальянского метода пластики, его приме­няют при дефектах кожи конечностей. Для за­мещения дефекта дистального отдела нижней конечности выкраивают лоскут кожи на бедре или голени другой ноги. Для закрытия дефек­та кожи верхней конечности (на предплечье или тыле кисти) лоскут выкраивают на живо­те, при локализации дефекта на ладони лоскут для удобства подведения к нему руки выкраи­вают на спине, для замещения дефекта на паль­цах лоскут берут на соседнем пальце или на ладони повреждённой руки.

Техника • I этап. Выкраивают лоскут, проводя разрез через кожу, подкожную жировую клетчат­ку, фасцию, и отслаивают от подлежащих мышц. Обнажённую поверхность и частич­но основание лоскута закрывают дерматом-ным лоскутом кожи, который пришивают кетгутом к краям фасции образовавшегося

дефекта. Кожно-фасциальный лоскут вновь возвращают на свое место, укрывая кожный трансплантат, подшивают к краям раны. Выкраивая лоскут, необходимо учитывать возможность более удобного подведения его к дефекту без перегиба питающей ножки свободным концом в направлении дефекта; длина лоскута не должна превышать шири­ну его основания более чем в 2 раза.

• II этап. Через 10—14 дней лоскут повторно

выкраивают по свежему рубцу. Края хоро­шо прижившего свободного трансплантата освежают и рану, оставшуюся между края­ми донорского дефекта и трансплантатом, зашивают кетгутом. Рукояткой скальпеля или лопаточкой Буяльского снимают ровный слой грануляций с поверхности дефекта. Конечность с дефектом подводят к заготов­ленному лоскуту так, чтобы вся раневая по­верхность лоскута или ббльшая его часть соприкасалась с дном дефекта. Лоскут под­шивают шелком к краям дефекта по сво­бодному краю. Вынужденное положение конечности закрепляют гипсовой повязкой, которая должна обеспечивать абсолютную неподвижность питающей ножки лоскута.

• III этап. Через 2—3 нед отсекают основание

лоскута после снятия гипсовой повязки и тща­тельного туалета трансплантата. Края транс­плантата и дефекта сшивают шёлком, в облас­ти донорской раны также накладывают швы.

Мостовидная пластика по Склифосовскому

В отличие от итальянского способа лоскут имеет две питающие ножки. Этот вид пластики применяют при скальпированных ранах паль­цев, кисти и предплечья. Раневую поверхность вводят в подкожный канал, спустя 3 нед вы­полняют поэтапное отсечение питающей нож­ки сначала с одной, а затем с другой стороны. С помощью мостовидных лоскутов А. Г. Латин­ский предложил ликвидировать дефект нижней губы.

1Щ*< Рис. 16-3. Итальянский ме-

ЫЖ тод пластики кожи, а-в —

.-""<^*sIr/ варианты пластики дефек-

j«t f'Y тов верхней и нижней конеч-

\| g-gb-«l SJLjy ) ностей. (Из: МатюшинИ.Ф.

v ^^^i-^вЧ Руководство по оперативной

V? """"^С^'^ЙЛ хирургии. — Горький, 1982. —

В ^Х 256 с.)

Трансплантология ♦ 467

Пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Показания. Длительно незаживающие раны и трофические язвы, раны после иссечения Рубцовых контрактур, особенно в области сус­тавов при поверхностном предлежании кости; формирование утраченных или недоразвитых органов (нос, ушные раковины, половые орга­ны и т. д.).

Преимущества. Лоскут обладает исключи­тельной жизнеспособностью за счёт двух пи­тающих ножек, наличия хорошего кровоснаб­жения и сохранения кожного покрова на протяжении всего лоскута. Перенос филатов-ского стебля в любую область человеческого тела за счёт этапной миграции лоскутов зна­чительно расширяет возможности восстанови­тельной хирургии.

Рис. 16-4. Места формирования кожных стеблей при пла­стикепо Филатову. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

Техника. Лучшим и наиболее удобным мес­том для выкраивания длинных круглых стеб­лей считают боковую поверхность живота, гру­ди и область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 16-4). Кожа здесь обладает зна­чительной растяжимостью, что имеет немало­важное значение при закрытии дефекта в об­ласти материнского ложа. При поражении верхней конечности стебель заготавливают на груди или животе, нижней — на бедре другой ноги или на животе. Следует учитывать ход и направленность сосудов, питающих кожные трансплантаты, наличие волосяного покрова, цвет, толщину и эластичность кожи.

 

• I этап — образование и подготовка стебля (рис. 16-5). При формировании стебля рас­считывают, чтобы длина стебля не превы­шала ширину более чем в 3 раза. Метилено-вым синим намечают линии разрезов, по которым рассекают кожу и подкожную жи­ровую клетчатку до фасции. Выкроенную ленту и треугольные лоскуты широко отсла­ивают от фасции. В первую очередь сшива­ют края ран, образовавшихся при выкраи­вании треугольных лоскутов. Кожную ленту превращают в стебель тремя провизорными швами-держалками, соединив ими края лен­ты у концов параллельных разрезов и в сред­ней трети. Затем сшивают края кожного де­фекта, швы накладывают с краёв дефекта на расстоянии, равном стороне треугольно­го лоскута, и вшивают треугольные лоску­ты. Выворачивают стебель за держалки, кож­ные края его сшивают шёлком. Через 10—12 дней снимают швы и начинают тренировку стебля (рис. 16-6). Ножку, подлежащую от­сечению, пережимают мягким кишечным жомом или жгутом в первые дни на 5 мин, затем на 10—15 мин и доводят до 2 ч в день. Если при этом стебель сохраняет розовую окраску, не бледнеет, то его можно считать подготовленным к пересадке. В этом случае можно произвести отсечение одной ножки лоскута и пересадить её на кисть по Ларину (рис. 16-7),что позволяет ускорить мигра­цию лоскута.

• II этап. Через 2-3 нед отсекают ножку, свя­занную с туловищем, и приступают к плас­тике самого дефекта. Тренированную нож­ку стебля отсекают, распластывают и подшивают к области дефекта. Иногда сфор­мированный стебельчатый лоскут проделы­вает несколько шагов, прежде чем достичь конечного этапа пластики (шагающий, или вторичный, стебель). При пластике по по­воду рубцовой деформации разрез для вши­вания ножки стебля проводят у самой гра­ницы между рубцами и неизменённой кожей, так как после иссечения рубцов эта неизменённая кожа и будет границей дефек­та. С целью создания благоприятных усло­вий для приживления и предупреждения возможного отрыва трансплантата после операции накладывают фиксирующую по­вязку. Через 10—12 сут снимают швы и на­чинают тренировку противоположной нож­ки стебля.

468 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 16

Hmnui"

... '«

fifeb

Рис. 16-5. Первый этап пластики по Фила­тову, а — выкраивание кожной ленты, мо­мент отделения, б — сшивание краев кожно­го лоскута, формирование стебля, в — наложение швов на материнскую ложу, г — вид кожного дефекта у основания стебля, д — ушивание дефекта у основания стебля. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

Рис. 16-6. Тренировка кожного стебля. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)

• III этап. Через 3—4 нед отсекают вторую нож­ку, заворачивают в сухую салфетку, отводят в сторону. Рану на месте отсеченной ножки за­шивают. Иссекают рубцы, устраняют дефор­мацию конечности и окончательно определя­ют размеры дефекта кожи. Из стебля иссекают продольный рубец, рассекают подкожную клетчатку и частично иссекают (если по ана­томическим условиям эта область не должна содержать большое количество жировой клет­чатки). Края лоскута тщательно сшивают с краями раневого дефекта, причем толщина лоскута должна соответствовать толщине кож­ного края дефекта. После операции конеч­ность фиксируют гипсовой лонгетой.

Рис. 16-7. Перенос филатовскоао стебля по Ларину. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982. — 256 с.)