И направлений коррекционной работы

Ринолалия - нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата.

Ринолалия обычно сопровождает врожденные расщелины твердого и мягкого неба, дефекты носовой полости, которые изменяют структуру и функцию речевого аппарата, а, следовательно, и механизм формирования звуковой стороны речи.

Ринолалия проявляется в трех формах - открытой, закрытой и смешанной. По этиологии может быть органической (механической) и функциональной; врожденной и приобретенной.

Открытая ринолалия - патологическое изменение тембра голоса и искаженное произношение звуков речи, возникающее, когда мягкое небо при произнесении звуков сильно отстает от задней стен­ки глотки, оставляя значительную щель (укорочение мягкого неба) или при механических дефектах твердого и мягкого неба, когда значительная часть воздуха попадает в носовую полость.

Открытая ринолалия может быть органической (механической) и функциональной.

Органическая (механическая) ринолалия бывает врожденной или приобретенной.

Наиболее частой причиной врожденной открытой ринолалии является врожденное расщепление мягкого или твердого неба, укорочение мягкого неба.

Приобретенная открытая ринолалия может возникнуть при перфорации твердого или мягкого неба, при рубцовых изменениях, парезах и параличах мягкого неба.

Открытая функциональная ринолалия чаще всего обусловлена гипокинезом мягкого неба.

Одна из функциональных форм - «привычная» открытая ринолалия. Она наблюдается часто после удаления аденоидных разращений или, реже, в результате постдифтерийного пареза, из-за длительного ограничения подвижности мягкого неба.

Закрытая ринолалия обусловлена направленностью речевого выдоха только через рот при всех звуках, в результате чего страдает артикуляционная и акустическая характеристика носовых звуков м, н, м', н' и тембр голоса.

Различают две формы закрытой ринолалии: органическую (механическую) и функциональную.

При органической (механической) форме речевое нарушение связано с анатомическими дефектами областей зева, носа, носоглотки (аденоиды, полипы, искривление носовой перегородки).

При функциональной форме наблюдается гиперфункция мягкого неба: мягкое небо всегда приподнято и преграждает в той или иной степени путь воздушной струе в нос.

Смешанная ринолалия - состояние, когда при носовой непроходимости имеется также недостаточный небно-глоточный затвор. На произношение это отражается понижением носового резонанса, главным образом для носовых фонем, при одновременном искажении остальных фонем, тембр которых становится как при открытой ринолалии. Смешанная ринолалия может быть органической (механической) или функциональной.

Наиболее распространенной формой ринолалии является органическая (механическая) открытая ринолалия, возникающая при врожденном дефекте твердого и мягкого неба - расщелине.

Ринолалия при расщелинах неба характеризуется своеобразным комплексом симптомов: изменение положения и активности языка; нарушение деятельности мышц, осуществляющих движение мягкого неба; изменение взаимодействия мышц всего периферического конца речедви-гательного анализатора; тотальное нарушение звукопроизношения.

Основным проявлением открытой механической ринолалии яв­ляется патологическое изменение тембра голоса, который оказывается избыточно назализованным и искаженное произнесение всех звуков речи. Нарушение звукопроизношения обусловлено нарушением артикуляционной моторики, патологической позой языка, нарушением речевого дыхания, деформацией зубо-челюстной системы.

Хотя в структуре речевой деятельности при открытой ринолалии ведущим является нарушение фонетических и просодических элементов речи, однако в ряде случаев первичное нарушение накладывает отпечаток на формирование других компонентов речи, т. е. приводит к общему недоразвитию речи. Обусловленность общего недоразвития речи у детей различна: сужение социальных и речевых контактов из-за грубого нарушения артикуляции звуков, позднее ее начало, осложненность дефекта проявлениями дизартрии или алалии, снижение слуха и т. д.

По состоянию психического развития дети с расщелинами составляют весьма разнородную группу: дети с нормальным психическим развитием, с задержкой умственного развития, с олигофренией (разной степени выраженности).

У некоторых детей имеются отдельные неврологические микрознаки: нистагм, легкая асимметрия глазных щелей, носогубных складок, повышение сухожильных и перистальных рефлексов. Кроме того, частые отиты, нередко принимающие хроническое течение, служат причиной понижения слуха.

В ряде случаев ринолалия отрицательно влияет не только на формирование личности ребенка, но и на формирование высших уровней познавательной деятельности.

Ринолалия, обусловленная врожденными расщелинами губы и неба, представляет собой серьезную проблему для различных отраслей медицины и логопедии. Она является предметом внимания хирургов-стоматологов, ортодонтов, детских оториноларингологов, психоневрологов и логопедов.

Своевременное же профилактическое и коррекционно-воспи-тательное воздействие при ринолалии создает благоприятные условия для развития этих детей.

Как правило, дети с расщелинами губы и неба в возрасте до трех лет большую часть времени проводят дома, в семье. Круг общения таких детей ограничен по сравнению со сверстниками и замыкается в основном на членах своей семьи, а часто только на ежедневном контакте с матерью.

Задачами профилактической и ранней коррекционно-развивающей работы при врожденных расщелинах губы и неба является психологическая поддержка семьи, стимуляция физического, психического и речевого развития ребенка.

Большая ответственность за нервно-психическое развитие ребенка ложится на семью, что делает особенно актуальным медико-психолого-педагогическое просвещение родителей.

Родителям следует знать, что большое значение для развития ребенка имеют условия, в которых он воспитывается, отношение к нему взрослых и детей. Не надо прятать ребенка в четырех стенах, сужать его мир.

Родители рано начинают замечать, что анатомический дефект прежде всего вызывает расстройство дыхания, которое является шумным, учащенным, поверхностным. Одной из причин нарушения дыхания может явиться неправильное положение языка, который запрокидывается назад. В дальнейшем язык стабилизируется в таком положении, кончик его плохо развивается, часто паретичен и не выполняет своей функции в формировании звуков речи. Чтобы избежать этого, следует чаще укладывать малыша на живот или на бок. Очень полезна во время сна поза «лягушки», когда ребенок лежит на животе, а голова повернута набок или носом вниз, руки при этом согнуты в локтях и подтянуты к голове. Это положение способствует тому, что его дыхание становится более спокойным, мягким и почти бесшумным, а также закрепляется удержание языка у десен.

У новорожденных с небной расщелиной гораздо больше причин для беспокойного поведения, чем у здоровых детей. В основном это связано с проблемами в кормлении в дооперационный период и с частыми простудными заболеваниями. При попытке грудного вскармливания молоко попадает в дыхательные пути, ребенок захлебывается, у него появляются кашель, срыгивание, рвота. Чтобы облегчить кормление, можно порекомендовать родителям такие способы: кормление из ложечки, из пипетки (если ребенок не может захватывать соску губами), из соски, расчлененной маленьким крестиком вместо дырочки (если сосет не губами, а активно помогает спинкой языка), из двойной соски (одна из сосок разрезается вдоль до резинового кольца и надевается на целую соску, выполняя роль клапана для расщелины).

Самым простым способом является кормление из ложечки. Если при этом ребенку не удается удержать во рту пищу, можно вложить в рот пустышку, а маленькой кофейной ложечкой давать питание сбоку, с уголка рта. Это нехитрое приспособление поможет удержать кончик языка внизу, препятствуя его западанию в расщелину.

Желательно сохранить грудное вскармливание. В этом случае первое время (до полугода) количество пищи за одно кормление может быть значительно меньше средней нормы, следовательно, число кормлений больше.

Уместно напомнить родителям золотое правило: в выборе способа питания возможно и необходимо «идти на поводу» у ребенка, чего ни в коем случае нельзя делать в отношении речи. Малыш может учиться есть так, как ему удобно, но учиться говорить он должен так, как правильно.

Логопедические занятия с детьми, имеющими врожденные расщелины губы и неба, необходимо начинать в дооперационный период, помня о том, что операция не улучшит речь, а лишь устранит главную помеху. И чем раньше логопед и родители начнут специальные занятия с ребенком, тем лучше будет результат. Кроме того, дооперационная логопедическая работа подготовит ребенка к хирургическомувмешательству, укрепится мышечный аппарат, что облегчит течение операции, и восстановительный период будет протекать легче.

Коррекционному обучению должно предшествовать тщательное логопедическое обследование.

Обследование детей с ринолалией проводится комплексно логопедом и врачами различных специальностей.

Обследование начинается с изучения анамнеза (приложение 1). Схема логопедического обследования должна включать следующие сведения:

• в каком возрасте ребенок перенес хирургическое вмешательство, по поводу какого дефекта (расщелины твердого, мягкого неба, односторонняя, двухсторонняя и т. д.);

• строение артикуляционного аппарата (длина небной занавески; форма небного свода; наличие послеоперационных рубцов в области твердого, мягкого неба, губы, незаращений неба, послеоперационных свищей, щелей; наличие аномалий в строений губ, языка, прикуса);

• моторика артикуляционного аппарата (подвижность губ, языка, челюсти, неба);

• наличие небно-глоточного смыкания, его вид и характер(пассивное, активное, функциональное смыкание небной занавески с задней стенкой глотки);

• состояние мимической мускулатуры, наличие сопутствующих движений;

• тип и характер физиологического и речевого дыхания (верхне-ключичное, грудное, диафрагмальное; дыхание в покое, тип дыхания, глубина и сила; речевое дыхание, его тип и сила, продолжительность, наличие утечки воздуха через рот при фонации);

• голосовая функция (сила звучания, высота, тембр голоса);

• звукопроизношение;

• слуховая функция (состояние физического и фонематического слуха);

• просодическая сторона речи;

• словарь и грамматический строй речи;

• письменная речь;

• психическое состояние;

• заключение о состоянии речи.

Результаты обследования постоянно уточняются в процессе логопедической работы с ребенком.

Коррекционно-педагогическая работа по устранению открытой механической ринолалии должна строиться с учетом особенностей строения артикуляционного аппарата до и после операции уранопластики, влияния ограничения функций небно-глоточного аппарата на звукопроизношение и голосообразование, индивидуальной реакции ребенка на свое состояние.

Систему занятий в дооперационный период разработала А. Г. Ипполитова. Она весь процесс логопедического воздействия разделила на два периода: подготовительный и основной.

Цель подготовительного периода - формирование правильного речевого дыхания параллельно с усвоением артикуля.

Особенностями этого периода работы являются:

- параллельность работы над дыханием и артикуляцией;

- максимальное отвлечение ребенка от слухового контроля во время произнесения звуков;

- постоянное повторение усвоенного комплекса упражнений. Содержание логопедических занятий по методике А. Г. Ипполитовой в основной период включает следующие разделы:

- включение голоса при длительном ротовом выдохе;

- формирование короткого ротового выдоха при реализации взрывных согласных звуков;

- дифференциация короткого и длительного ротового и носового выдоха при формировании произношения группы сонорных звуков и аффрикат;

- формирование мягких звуков.