СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ

Бледность кожи - одно из часто наблюдающихся при осмотре изменений кожи в детском возрасте. Бледностью кожи в сочетании с бледностью конъюнктив и слизистых оболочек сопровождается тяжелая анемия.

Бледность может появиться и при тяжелых хронических заболеваниях внутренних органов, в частности почек, при некоторых пороках сердца, хронической интоксикации, кровотечениях, гипотиреозе, вегетососудистой дистонии с явлениями сосудистого спазма, при развитии шока из-за перераспределения крови в организме.

Злокачественные заболевания (лейкозы, лимфосаркома, лимфогранулематоз и др.) довольно рано сопровождаются бледностью кожи, часто восковидной, вследствие не только начинающейся анемизации, но и инток­сикации.

Гиперемия как физиологическое состояние может возникать под воздействием высоких и низких температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный ха­рактер и обычно ограничивается одной или несколькими областями.

Патологическая гиперемия отмечается при лихорадочных состояниях, сопровождающих как инфекционные (грипп, пневмония, детские инфекции и др.), так и неинфекционные заболевания (ревматические, онкологические и т. д.) при раздражении кожи (УФО, горчичники и т. д.), приеме некоторых лекарственных препаратов, расширяющих капилляры (препараты нико­тиновой кислоты), при эритроцитозе (увеличении количества эритроцитов). Ограниченная гиперемия только на щеках характерна для экзо- и эндо­генного синдрома Иценко - Кушинга. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления, инфильтраты, раны. Для рожистого (стрептококкового) воспаления типична яркая гиперемия («языки пламени») с резко очерченными краями в сочетании с отеком и болезненностью пораженного участка. Гиперемия с явлениями воспаления, инфильтрации характерна для дерматита. Последний может быть вызван инфекционными, химическими, механическими, физическими причинами (нарушение ухода за кожей, тре­ние, давление, холод, тепло, УФО, лучевая энергия); дерматит может быть синдромом аутоиммунных заболеваний (системная красная волчанка, дерматомиозит, хронический гепатит и др.), различных экзем.

Желтушное окрашивание возникает вследствие повышенной концентра­ции билирубина в крови и сочетается с иктеричностью слизистых оболочек и склер. Как правило, желтуха является патологическим симптомом, хотя может встречаться и как пограничное состояние при физиологической гипербилирубинемии новорожденных с 3-го по 10-й день жизни в связи с интенсивным гемолизом эритроцитов и перегрузкой функционально неполноценной печени. Появление желтухи на 1 - 2-й день жизни или медленное ее исчезновение свидетельствует о патологической ее природе (при гемолитической болезни новорожденного, сепсисе, внутриутробной инфекции, обтурации желчевыводящих путей и т.д.).

У старших детей самой частой причиной желтухи является вирусный гепатит, реже - другая патология печени (например, врожденные семейные негемолитические желтухи типа Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона). Желтуха наблюдается при нарушениях проходимости желчных путей (их атрезия, обтурация паразитами или камнем). При этом иктеричность приобретает зеленоватый оттенок. Желтушное окрашивание может по­явиться как результат употребления ребенком больших количеств пищевых продуктов, содержащих желтый пигмент - каротин (морковь, цитрусовые, тыква, яичные желтки). Это пограничное состояние называется каротинозом. При этом никогда не окрашиваются склеры, а желтыми становятся только ладони и подошвы.

Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина и повышении восстановленного гемоглобина в капиллярной крови. Этот симптом, прежде всего, заметен на участках кожи с тонким эпидермисом, малым количеством пигмента и хорошо развитой капиллярной сетью (ногтевые ложа, губы, мочки ушей, кончик носа, слизистая оболочка полости рта).

Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела, и региональный, появляющийся на отдельных участках кожи. Тотальный цианоз может быть признаком повышенного содержания в крови ребенка патологических форм гемоглобина-при употреблении продуктов и воды с повышенным содержанием нитратов, отравлении анилином, при врож­денной метгемоглобинемии, отравлении СО₂.

Тотальный цианоз у детей первого года жизни часто выявляется при повреждении ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, судороги, асфиксия), нарушениях дыхания (ателектаз, круп, попадание в дыхательные пути инородного тела, пневмоторакс).

Кожа становится тотально синюшной при пороках сердца, когда в большой круг кровообращения попадает венозная кровь (например, при тетраде Фалло), трехкамерном сердце, общем артериальном стволе, ано­мальном развитии легочных вен и т. д. Общий цианоз может появиться вследствие капиллярного стаза, который наблюдается при шоке (в ре­зультате депонирования крови в сосудах брюшной полости), резком обез­воживании (профузный понос, неукротимая рвота), кровоизлияния в над­почечники, острых инфекционных болезнях, сопровождающихся коллаптоидными состояниями.

Тотальный цианоз может быть обусловлен увеличением концентрации гемоглобина, что наблюдается при истинной первичной и вторичной полицитемии вследствие хронической гипоксии.

Общий цианоз можно наблюдать при эпилептическом припадке. Даже если судороги не были замечены, цианоз с потерей сознания бывает иногда единственным вероятным аргументом в пользу этой патологии.

Региональный цианоз может проявляться посинением носогубного треугольника (при пневмонии, бронхите, бронхиальной астме, других заболеваниях бронхолегочной системы) или акроцианозом. Последний захватывает дистальные участки тела - кончик носа, языка, мочки ушей, губы, кисти и стопы и является признаком сердечно-сосудистой недостаточнос­ти, например, при тяжелых кардитах, декомпенсированных пороках сердца.

Цианоз ладоней, стоп нередок при вегетососудистой дистонии у подростков, отмечается при синдроме Рейно, обтурации крупных венозных стволов.

Пигментация. Определенное диагностическое значение имеет нарушение пигментации кожи в виде появления пигментных пятен или депигментированных участков (витилиго, лейкодерма).

Множественные темные пятна различной величины появляются после некоторых инфекционных экзантем (например, кори) на тех участках кожи, где сыпь была наиболее интенсивной. В детском возрасте встречается так называемая пигментная крапивница. Механическое раздражение участков кожи при данной патологии приводит к появлению волдыря, после исчезновения, которого остаются коричневые пятна.

О пигментации, связанной с хронической недостаточностью коры над­почечников, см. главу 21.

С рождения у ребенка могут определяться пигментные («родимые») пятна. Принимая во внимание значительную концентрацию в них клеток-носителей меланина, имеющих склонность к злокачественному перерож­дению, за крупными пятнами необходимо наблюдение. При заметном их росте целесообразна консультация хирурга-онколога. С этими пятнами нельзя путать так называемые монголоидные пятна. У 50% новорожденных детей негроидной, монголоидной рас, иногда и у детей европеоидной расы встречаются четко очерченные пятна синюшно-аспидного цвета в области ягодиц, спины или других участков тела. Они не имеют патологического значения и исчезают бесследно у большинства детей в течение первого года жизни, иногда в возрасте 5 - 6 лет. Это изменение цвета кожи вызывается пигментными клетками, расположенными в глубоких слоях кожи.

Противоположным состоянием является витилиго - обесцвеченные пятна, обычно располагающиеся на туловище, реже на лице и конеч­ностях.

В период полового созревания, особенно у девочек, на коже нижней половины живота, бедер, ягодиц, молочных желез появляются розовые или белые полосы на фоне растяжения кожи, которые называются стрии. Они наблюдаются также у детей с ожирением, при синдроме Иценко-Кушинга (истинном или лекарственном).

Сосудистые изменения. При гидроцефалии появляется выраженная венозная сеть на волосистой части головы. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов расширяются капилляры в зоне VII шейного позвонка (симптом Франка). Выраженный венозный рисунок в виде «головы медузы» образуется в зоне расположения печени при ее циррозе или при застойных явлениях в системе воротной вены. Иногда кожные капилляры образуют так называемые сосудистые звездочки типа «паучка», слегка выступающие над уровнем кожи. Обычно они появляются при хронических заболеваниях печени, циррозе, нередко сочетаются с крас­ными («печеночными») ладонями и стопами, обусловленными капилляритом. Их иногда нелегко отличить от телеангиэктазий.

Нередкими сосудистыми образованиями у детей являются гемангиомы - бледно- или ярко-красного цвета полиморфные пятна, образованные расширенными капиллярами, иногда выступающими над поверхностью кожи.

Вследствие изменения тонуса кожных капилляров, как артериальных, так и венозных, на некоторых участках кожи конечностей или туловища может возникнуть «пестрота» кожных покровов - так называемая мраморность.

У некоторых недоношенных детей кожа имеет мраморный вид, нормально окрашенные участки чередуются с участками, имеющими цианотичнофиолетовый оттенок. Иногда у новорожденных могут наблюдаться изменения цвета кожи типа «арлекина». Они сводятся к тому, что пе­риодически появляется побледнение или покраснение одной половины тела с четкой срединно расположенной демаркационной линией. Этот симптом свидетельствует о незрелости новорожденного, о нарушении сосудистой регуляции, а иногда о кровоизлиянии в мозг. Чаще встречается у недоношенных, но может быть и у незрелых доношенных детей.

Яркая эритематозная сыпь на лице, туловище и конечностях при токсической эритеме новорожденного

СЫПЬ У НОВОРОЖДЕННЫХ

У новорожденных иногда наблюдается токсическая эритема в виде пятен и папул величиной с чечевичное зерно, в середине которых обычно развивается небольшой пузырек. Изменения на коже появляются на 2-3-й день жизни ребенка и сохраняются в течение 1 - 2 дней, могут рецидивировать. После исчезновения сыпи кожа в этих местах слегка шелушится.

Гиперемия и отечность пупочного кольца при омфалите. Ранка с широким дном, покрыта гноевидным отделяемым

При пузырчатке новорожденных развивается пузырчато-пустулезная сыпь, представляющая собой форму пиодермии, вызываемую чаще всего стафилококком. Вначале появляется легкое покраснение, на нем быст­ро образуется маленький гнойничок, который превращается в дряб­лый пузырь, наполненный серозно-гнойным или гнойным содержимым. Быстро вскрываясь, он образует эрозию, окруженную остатками эпидер­миса.

Разновидностью пузырчатки является эксфолиативный дерматит,протекающий тяжелее, часто с угрозой сепсиса. При этом образуются большие дряблые пузыри, которые лопаются, а эпидермис отслаивается на участках, лежащих вне границ пузырей, охватывая большую площадь. Отслойка эпидермиса в виде лент особенно легко происходит при косом надавли­вании (симптом Никольского).

Сифилитическая пузырчатка появляется на коже тела и лица, но ее наиболее характерное расположение - на ладонях и подошвах, где стафилококковая пиодермия развивается редко. В содержимом пузырьков специальными методами обнаруживаются бледные трепонемы.

У новорожденных первых дней жизни в ряде случаев наблюдается воспаление пупочного кольца в виде его покраснения, инфильтрации и отека - омфалит нередко с выделением серозной жидкости, крови или гноя.