Желудочковая экстрасистолия.
Желудочковая экстрасистолия - это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков или рабочего миокарда. Основной источник ЖЭС – разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Механизмы – ре-ентри, триггерная активность или, значительно реже, повышенный автоматизм. Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P-QRST основного ритма до экстрасистолы. Компенсаторная пауза - это расстояние от «нормального» комплекса основного ритма, предшествующего экстрасистоле до следующего за ней нормального комплекса основного ритма. Полная компенсаторная пауза равна двум интервалам RR. ЭКГ-признаки ЖЭС: 1. Преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS 2. Значительное расширение (до 0,12 с и больше) и деформация экстрасистолического комплекса QRS 3. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS 4. Отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р, связанного с ЖЭС 5. Наличие после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (не всегда!). Чаще всего, ЖЭС ретроградно проводиться на АВ-узел, где встречается с импульсом от СУ и происходит замыкание («гашение») импульса, что проявляется на ЭКГ полной компенсаторной паузой, равной двум интервалам RR. При этом столкновение импульса от СУ и от ЖЭС в АВ-узле попадает на ЭКГ на комплекс QRS ЖЭС. Реже ЖЭС проводится ретроградно на предсердия, разряжая при этом СУ. В данному случае ретроградное возбуждение предсердий также попадает на комплекс QRS ЖЭС. Поэтому данный феномен проявляется на ЭКГ лишь неполной компенсаторной паузой, так как разрядка СУ происходит раньше «планового» очередного разряжения СУ. ЖЭС может не вызывать пауз и находиться между 2 «нормальными комплексами основного ритма – интерполированная или вставочная ЖЭС. Однако, иногда интерполированная ЖЭС может вызвать отсроченную паузу, так как первый постэкстрасистолический зубец Р попадает на период относительной рефрактерности АВ-узла (неполной перезарядки) и первый постэкстрасистолический интервал PQ вследствие этого удлинен, а следующий за ним зубец Р попадает уже в период абсолютной рефрактерности АВ-узла (короткий интервал RP) и импульс блокируется, желудочковый комплекс не появляется вовсе. В желудочке может произойти слияние ЖЭС и суправентрикулярного стимула, что может приводить к его деформации и даже псевдонормализации. Например, ЖЭС по типу БПНПГ из ЛЖ сливается стимулом из СУ по модели БЛНПГ и наоборот. Очень редко возможно не только распространение ЖЭС ретроградно, но и возвращение импульса после изменения направления к желудочкам. При этом возникает, так называемое «желудочковое эхо». Комплекс QRS ЖЭС может в данном ситуации псевдонормализоваться. При четкой определенной кратности возникновения ЖЭС в отношении к синусовому ритму наиболее вероятна аллоритмия (это четкое чередование норальных и экстрасистолических комлексов – бигемения, тригеминия и квадригеминия). Парасистолия – это существование одновременно двух и более водителей ритма (гетеротопный очаг, функционирующий независимо от основного водителя ритма). Парасистолия может проявляться экстрасистолией или пароксизмальной тахикардией. Парасистолический очаг генерирует импульсы в определенном ритме с небольшими отклонениями. При этом сам гетеротопный очаг защищен от проникновения импульса основного ритма «блокадой входа» (не мешает выходу импульса из очага), но также есть и «блокада выхода», препятствующая распространению части импульсов из парасистолического центра. Таким образом, импульс из парасистолического очага не проводится по причине рефрактерности, которую он встречает на своем пути, или «блокаде выхода». При парасистолии на ЭКГ колебания интервала сцепления (>60-90 мс) при относительно постоянном (колебания не более 130 мс) межэктопическом (межэкстраситолическом) интервале или наличии общего делителя расстояния между ЖЭС (парасистолический цикл), а также есть сливные комплексы (fusion beats). Виды парасистолии: 1) брадикардитическая парасистолия с блокадой входа; 2) тахикардитическая парасистолия (парасистолическая тахикардия или парасистолические ускоренные ритмы); 3) интерметтирующая парасистолия; 4) переходная между пара- и экстрасистлией; 5) множественная парасистолия; 6) искусственная парасистолия (ЭКС). Классификация ЖЭС: I. По частоте возникновения: 1. Редкие (менее 30 в час). 2. Частые (более 30 в час или 720 в сутки) II. По временным параметрам: 1. Ранние (это такие ЭС, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего ЭС цикла P-QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более, чем на 0,04 с; отношение интервала сцепления к длительности QT комплекса основного ритма менее 1; они часто способны индуцировать ЖТ и ФЖ); 2. Поздние. III. По интервалу сцепления: 1. Фиксированные (фиксированный интервал сцепления, механизм – ре-нетри или триггреный) 2. Вариабельные (разный интервал сцепления, основной механизм – парасистолия, но может и изменение в контуре ре-ентри или изменения скорости перезарядки триггерной активности). IV. По количеству за единицу времени: 1. единичные; 2. парные (или «куплеты» - 2 НЖЭ подряд, «триплеты» — 3 НЖЭ подряд); 3. групповые (3 и более подряд ЖЭС – пробежка ЖТ). V. По частоте возникновения: 1. Единичные 2. Бигеминия (комплекс основного ритма чередуется с ЖЭС - каждый второй желудочковый комплекс) 3. Тригеминия (ЖЭС следует за каждыми двумя комплексами основного ритма – каждый третий желудочковый комплекс) 4. Квадригеминия (ЖЭС следует за каждыми 3 комплексами основного ритма – каждый четвертый желудочковый комплекс). VI. По морфологии: 1. Мономорфные 2. Полиморфные VII. По количеству очагов возникновения: 1. Монотопные или моноэктопичные 2. Политопные или полиэктопические. VIII. По локализации возникновения: 1. Правожелудочковый (интервал внутреннего отклонения в отведениях V5,6 более 0,05 с и до 0,1 с) 2. Левожелудочковый (интервал внутреннего отклонения в отведениях V1,2 более 0,03 с и до 0,1 с).
|
