Студопедия — Доступность необходимой информации и способы ее получения в отношении 661 клинического случая
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Доступность необходимой информации и способы ее получения в отношении 661 клинического случая






Пункты Информация Информация Информация Информация
  отсутствовала, была получена была получена была получена
  % путем логиче­ путем логиче­ из докумен­
    ского умоза­ скою умоза­ тальных
    ключения ключения источников,
    с малой сте­ с достаточно %
    пенью опреде­ высокой сте­  
    ленности, пеньюопреде­  
    % ленности, %  
         
А.Демографы чес кие характеристики пациента  
Пол 0,2 _ 0,3 99,5
Возраст 5,5 2,9 0,4 91,2
Семейное 11,8 5,4 3,9 78,9
положение        
Социальный 21/1 0,4 3,6 74,6
статус        
Раса 59,5 0,2 0,6 39,7
Род занятий 55,6 0,4 5,0 39,0
Вероиспове­ 51,7 9,5 2,3 36,5
дание        
Образование GO, 7 1,4 2,6 35,3

исключены n:t списка по причине отсутствия информации;

профессиональный путь;

продолжительность брака;

первый пли повторный брак;

этническая принадлежность;

уровень дохода;

условия проживания;

основное лицо, оказывающее поддержку пациенту; место рождения;

продолжительность проживания в Калифорнии.

Продолжение табл. 1

    3 4  
Б. Первый контакт
Как состоялся первый контакт 7,2 0,4 2,3 90,1
Сопровождал ли кто-то ца­пнем та и кто   2,0 2,0 96,0
Каким обра­зом пациент был направлен в клинику 3,5 0,4 7,8 88,3
Лица извне, причастные к направлению пациента в клинику 2,5 0,2 3,0 94,3
Медработник, участвовав­ший в первом контакте 3,6   96,4
Число медра­ботников, с которыми контактировал пациент 4,8 2,0 93,2
Распоряжение после первого контакта 5,0 0,3 11,9 82,8
В. Первичное обследование и психологические тесты  
Внешний вид пациента при диагностиче­ском интервью 0,5 2,1 97,0
Медработник, проводивший диагностиче­ское интервью 0,3   99,7

Продолжение табл. 7 1 2 3 4 5

Результаты 0,2 0,3 1,5 98,0

психологиче­ского обследо­вания

Причины 16,3 2,5 17,5 63,7

непроведения психологиче­ского обследо­вания

Г. Консилиум по вопросу принятия/непринятия в клинику и лечение

Запланирован- 44,6 10,9 34,9 9,6

ный или неза­планирован­ный консилиум

Сотрудник 50,3 — — 49.7

клиники, от­ветственный за проведение диагностиче­ского интервью

Решение по 8,0 9,7 10.3 72,0

результатам

консилиума

Если пациент 8,3 — - 91,7

был прикреп­лен к терапев­ту, имя тера­певта

Имя первого 3,8 — - 96,2

терапевта

Если пациент — 0,3 9,6 90,1

был включен в список ожи­дания, резуль­тат

Продолжение табл. 1

1 2 3 4 5

Если пациент 19,7 1,2 7,7 71,4

не был постав­лен на учет, причины

Если пациент 31,5 2,7 6,8 59,0

не был постав­лен на учет, как он был об этом уведомлен

исключены из списка по причине отсутствия информации;

участники консилиума;

количество прежних госпитализации;

клинические случаи, косвенно относящиеся к данному;

назначение психологического обследования;

назначение диагностического интервью;

количество посещении по поводу диагностического интервью; уведомление о предстоящем прекращении контакта после л па гностическо­го интервью;

проведенные психологические тесты; рек оме н дуем ое л е ч ei 1 и е;

назначенное количество терапевтических сеансов; количество пропущенных сеансов;

количество бесед (интервью) с супругом (супругой), родителями, род­ственниками, друзьями и т. д.; лечащий врач; план посещении врача; реальная частота посещений; причины прекращения контактов после лечения

Д. Психиатрические характеристики
Суть жалоб пациента 7,0 0,2 1,9 90,9
Психиатриче­ский диагноз 17,2 82,8
Обращался ли ранее за пси­хиатрической помощью 19,0 1,7 46,5 32,8

Окончание табл. 1

      <5  
Мотивация к лечению 32,0 11,3 28,3 28,4
«Психологи­ческая иску­шенность»[26] 40,2 14,0 23,9 21,9
Е. Клиническом карьера
Момент пре­кращения 0,9 6,2 92.9
Обстоятель­ства прекра­щения 2,6 1,1 5,6 90,7
Куда был направлен пациент 3,5 0,3 7,6 88,6
Тип клиниче­ской карьеры 0,2 0,8 5,1 93.9
Количество дней контакта с клиникой 1,5 3,0 3,5 92,0
Количество дней без лече­ния 2,0 3,8 3,9 90,3
Продолжи­тельность ле­чения в днях 8.8 0,4 0,4 90,4

Общие методологические затруднения являются предметом боль­шинства опубликованных рассуждений об использовании клиниче­ской документации в исследовательских целях. Основное внимание к этим затруднениям обусловлено стремлением дать исследователю практическую рекомендацию о том, как «из свиного уха сшить кошелек».

Под «кошельком» следует понимать вместилище данных, в котором с вынужденного согласия исследователя допускается наличие приемле­мого процента удаленных и включенных фрагментов информации. В подобных рассуждениях осуществляется попытка снабдить иссле­дователя правилами, которым необходимо следовать при приведении массива данных к виду достоверных ответов на его вопросы. При этом обычно происходит переструктурирование информации, направлен­ное на создание чего-то подобного страховому документу, который должен обладать такими свойствами, как полнота, ясность, надеж­ность и т. п. Трансформированный массив данных в большей мере, чем исходный массив, поддается различного рода методам социологиче­ского анализа, естественно, если исходить из того, что трансформиро­ванная информация достоверно соотносится со своим исходным ва­риантом [2].

Любой ученый, предпринимающий исследование с использовани­ем клинических данных, практически обречен столкнуться с рядом трудностей. Более того, руководители больниц и клиник зачастую осведомлены об этих «недостатках» и обеспокоены ими не менее, чем сами исследователи. Распространенности «плохой документации», а также типичных оснований считать ее «плохой» было достаточно, чтобы возбудить наш интерес. Итак, мы пришли к вопросу о том, какие можно сделать выводы, описав значительное единообразие «плохой документации» как самостоятельного социологического феномена.

Мы стали рассматривать проблемы, связанные с документацией, как «нормальные естественные» затруднения. Мы не иронизируем. Мы не говорим: «Чего же вы еще ждете?!» Напротив, термин «нор­мальный естественный» используется в конвенциональном социо­логическом смысле и означает «в соответствии с господствующими нормами практики». «Нормальные естественные» затруднения — это затруднения, которые возникают по причине того, что сотрудники клиник, ведя отчетность, стремятся действовать в соответствии с уста­новленными в клинике процедурами, которые воспринимаются ими как нечто более или менее само собой разумеющееся, как должный образ действия. «Нормальные естественные» затруднения — это за­труднения, возникающие из-за того, что у сотрудников клиник фик­сируется определенный стиль отчета о своей деятельности; из-за того, что сотрудники клиник, ведя отчетность, придерживаются этого сти­ля; а также из-за того, что система отчетности и отчетная деятельность сотрудников клиники являются составной частью привычного стиля повседневного функционирования клиники — стиля, который счита­ется для ее сотрудников правильным.

С затруднениями, о которых мы ведем речь, столкнется любой ис­следователь — работающий или не работающий в клинике, — если обратится к больничной документации, чтобы получить ответы на во­просы, в теоретическом и практическом смысле расходящиеся с орга­низационно релевантными целями и заведенным порядком, в соответ­ствии с которыми, собственно, и идет обычно заполнение этой доку­ментации. Попытавшись найти средство против этих затруднений, исследователь тут же обнаружит, что они обладают некоторыми лю­бопытными свойствами. Они носят стойкий характер, переходят из одного клинического архива в следующий, они стандартны и обнару­живают значительное единообразие при сравнении систем отчета раз­ных клиник, они не поддаются изменению и, кроме того, имеют отте­нок неизбежности. Эта неизбежность становится очевидной благода­ря тому, что серьезная попытка со стороны исследователя исправить положение дел убедительно показывает, насколько тесно связаны про­цедуры отчета с другими заведенными в клинике порядками и усто­явшейся практикой. Процедуры отчета, их результаты и использова­ние этих результатов являются неотъемлемой частью одной социаль­ной системы, которую они характеризуют. Попытки изъять отдельные ее элементы может привести к резонансу во всей системе.

Если взглянуть на клиническую документацию таким образом, то самое банальное, что можно о ней сказать, это то, что она ведется «не­брежно». Однако суть данного феномена в другом, а именно в связях между документацией и социальной системой, обслуживающей эту документацию и обслуживаемой ею. Трудности, с которыми сталки­вается исследователь, имеют организационную подоплеку. И именно в ясном формулировании этой подоплеки состоит задача данной ста­тьи. Ближе к концу мы рассмотрим некоторые организационные пре­пятствия к улучшению ведения клинической документации.

Некоторые источники «нормальных естественных затруднений»

Часть рассматриваемой проблемы, на которую направлены основные усилия по исправлению ситуации, обусловлена второстепенным зна­чением добавляемой информации. Организации, вынужденной функ­ционировать в рамках строго установленного бюджета, приходится учитывать сравнительные затраты на получение альтернативной ин­формации. Поскольку разные способы ведения документации требу­ют разных затрат, необходимо осуществить выбор между различны­ми вариантами распределения скудных денежных, временных, люд­ских и квалификационных ресурсов, учитывая значимость конечных целей. Проблема, строго говоря, носит экономический характер. На­пример, информация о возрасте и половой принадлежности может быть получена путем простого взгляда на респондента; получение информации о роде занятий требует от интервьюера определенных, хотя и незначительных затрат времени и применения навыков; полу­чение информация о профессиональном пути респондента требует значительных затрат. Данную экономическую проблему резюмирует вопрос, который практически неизбежно возникает в связи с любым рекомендуемым изменением в процедуре отчета: «Сколько времени это займет у медсестры (интерна, социального работника и т. д.)?»

Если бы препятствия к улучшению документации целиком своди­лись к вопросу о том, каков объем информации, который может позво­лить себе клиника, учитывая затраты на ее получение, решение про­блемы состояло бы в изыскании денежных ресурсов для найма и обу­чения большого числа сотрудников, занятых исключительно ведением документации. Однако достаточно представить реализацию этой меры, чтобы понять, что существуют другие препятствия к «улучше­нию», не зависящие от числа учетчиков.

Рассмотрим, к примеру, ту часть проблемы, которая обусловлена второстепенностью информации, собираемой в соответствии с проце­дурой архивирования, т. е. когда единообразные данные собираются ради будущих, по неизвестных целей. Руководитель может быть готов требовать от сотрудников своего подразделения регулярности и скру­пулезности в сборе информации. Однако он должен быть также готов к поддержанию их мотивации в такой последовательности, посколь­ку сотрудники, как и он, знают, что информация должна собираться ради неизвестных целей, которые может прояснить только будущее. В ходе сбора информации эти цели могут меняться в восприятии со­трудников от благих до незначительных и даже пагубных, причем по причинам, не связанным с самими архивируемыми данными.

Кроме того, сторонники одной или другой программы ведения до­кументации склонны декларировать «ключевой» характер информа­ции, на сборе которой они настаивают. И руководителям в клинике, и исследователям известно, что этот «ключевой характер» есть миф. Предположим, например, что некий социолог побуждает к регулярному сбору таких элементарных данных, как возраст, пол, раса, семейное положение, состав семьи, образование, род занятий и ежегодный до­ход. Вопросом, по которому ему придется приводить доводы против конкурирующих с ним претендентов на архивирование, будет не во­прос «Стоит ли того информация?», а «Будет ли стоить того инфор­мация?». Не нужно быть профессиональным исследователем, чтобы понять: обратившись к архиву почти по любому четкому вопросу, мож­но обнаружить погрешности в сборе информации. Окажется или нет, что собранная информация не подходит и должна быть собрана вновь, будет зависеть от того, в какой мере исследователь готов принять огра­ничения, накладываемые необходимостью переформулировать вопро­сы таким образом, чтобы архивированная информация позволяла по­лучить на них ответы. По этой причине, если исследователь пред­ставит свои требования в четком проекте, руководитель, принимая во внимание ограниченные бюджетом расходы па процедуры отчетности, скорее предпочтет минимизировать бремя текущих расходов и согла­ситься па кратковременную максимальную нагрузку.

Существуют и другие трудности в обеспечении мотивации к сбору «ключевой» информации, возникающие в том случае, когда «хорошее исполнение отчетов» оценивается согласно исследовательскому инте­ресу. Исследовательские стандарты зачастую противоречат служеб­ным интересам сотрудников организации. Более того, обоснованные приоритеты профессиональной ответственности могут мотивировать бурные и законные сетования, а также — что еще более вероятно — тайное ведение документации не по форме, позволяющее работнику сохранять приоритетность других своих профессиональных обязанно­стей и при этом держать администрацию в относительном неведении.

Эта проблема соприкасается с другими источниками препятствий, которые связаны с обеспечением добросовестности работников в ве­дении документации как достойного с их точки зрения занятия. Раз­деление труда, существующее в любой клинике, заключается не толь­ко в различии используемых специальных навыков. Оно заключается также в неодинаковом нравственном значении, придаваемом облада­нию и применению различных специальных навыков. Чтобы осознать разнообразие и серьезность затруднений, обусловленных этой органи­зационной особенностью, достаточно вспомнить, в какой мере важна документация в обеспечении удовлетворител ьного выполнения адми­нистративных в противовес профессиональным медицинским обязан­ностям, а также скрытую вражду, существующую между различными профессиональными группами, по крайней мере в том, что касается взаимных требований должного ведения документации.

К чувству большей или меньшей значимости работника в зависи­мости от того, занимается он «бумажной работой» или чем-то другим, прибавляется постоянная обеспокоенность стратегическими послед­ствиями уклонения от детальной конкретики r своих записях в свете непредсказуемости ситуаций, когда эти записи могут подвергнуться проверке. Документация может использоваться в интересах, которые лица, стоящие на более высоких ступенях медицинской администра­тивной иерархии, вероятно, не могут, но в первую очередь не обязаны и не склонны разъяснять и акцентировать. Отсюда неизбежно следу­ет ведение документации не по форме, о котором известно каждому, но которое, естественно, противоречит официально зафиксированной и декларируемой практике. Характерно, что конкретная информа­ция — кто, что, когда и где — заговорщицки держится в секрете дей­ствующими в клинике группировками, как это происходит в любых бюрократически организованных условиях. С точки зрения каждой профессиональном группировки, существуют некоторые нюансы, об­легчающие выполнение ее участниками повседневных обязанностей, причем эти нюансы абсолютно не касаются участников других про­фессиональных группировок в данной клинике. Конечно, это пе но­вость, если не считать того, что любому исследователю приходится сталкиваться с этим феноменом в своей исследовательской деятель­ности, когда, например, желая узнать смысл зафиксированного в до­кументах, он вынужден обращаться к материалам, в них не зафикси­рованным, но тем не менее известным и для кого-то имеющим значе­ние.

Еще один источник трудностей: медперсонал знает реалии жизни в клинике, поскольку состоит из социально информированных лиц, претензии которых на «реальные представления об этом» подкрепле­ны вовлеченностью и позицией в данной социальной системе, вовле­ченностью и позицией, предполагающих, что вопрос нравственного долга — необходимость хорошо разбираться в том, что происходит на рабочем месте. Как следствие этого нравственного долга возникает давнее и знакомое требование со стороны ведущих документацию: «Если уж вы пристаете к нам со своим исследованием, почему бы вам не узнать, как все происходит на самом деде?» Это случается особен­но часто, когда используются стандартные отчетные бланки. Настаи­вая на том, чтобы заполнение происходило в строгом соответствии с пунктами бланка, исследователь рискует задать реальным исследу­емым событиям структуру, производную от особенностей отчетности, а не событий как таковых.

Тесно связаны с этим трудности, обусловленные тем фактом, что форма отчета — что бы она в себя ни включала — задает не только ка­тегории, с помощью которых медперсоналу приходится описывать клинические события, но и, одновременно и неизбежно, правила ве­дения отчетности. Форма отчета включают в себя нормы, определя­ющие правильное ведение отчетности как профессиональную обязан­ность. Неудивительно, что исследователь может получить описание клинических событий ровно в той мере, в какой персонал придержи­вается формы отчета как обязательной к исполнению нормы. Однако в этом случае неудивительно и то, что информация, которую может получить исследователь, как и информация, которую он не может по­лучить, подпадает под те же известные исследователю условия, что и другие сферы нормативно регулируемой деятельности: условия хоро­шо известных различий и хорошо известных источников различий между нормами и практикой, различий, чрезвычайно трудноиспра­вимых.

Подобные различия невозможно понять, не говоря уже о том, что­бы исправить, пытаясь свалить вину на исследователей и персонал, ведущий документацию. Возьмем к примеру случай, когда работник пытается внести данные в соответствии с пунктами предоставленных исследователем отчетных бланков и, именно потому что он пытается добросовестно следовать заданной форме, сталкивается с трудностя­ми в согласовании того, что ему известно из того, о чем требует сооб­щить отчетный бланк, с тем, что этот бланк задаст, как правило, для определения значимости того, что ему известно. Рассмотрим, к при­меру, вопрос, задающий фиксированные альтернативные ответы «да» или «нет». Однако руководствуясь тем, что ему известно по данной проблеме, работник, заполняющий бланк, приходит к выводу, что и от­вет «да», и ответ «пет» исказит информацию или не будет соответство­вать замыслу исследователя, когда он формулировал этот вопрос. Под­ходя к исследованию со всей серьезностью, работник может спросить себя, не следует ли ему сделать объяснительную заметку на полях. Но тогда не напрашивается ли он на неприятности со своим комментарием?

Возможно, ему следует дождаться встречи с исследователем и тогда напомнить ему об этом случае? Но почему только об этом случае? Как и другим работникам, составляющим отчеты, ему известно их огром­ное множество. Его замешательство вполне оправдано, поскольку, нач­ни он делать заметки на полях, ему придется сделать их несчетное ко­личество.

Со стороны исследователя от вносящего данные требуется только, чтобы тот рассматривал отчетный бланк лишь как основание сооб­щить о том, что он знает так, как он это знает. Таким образом, мы обнаруживаем, что заполняющий отчетный бланк искажает фактиче­скую сторону случая именно потому, что стремится помочь, следуя установленной форме отчета. Он знает, что представляет информацию в искаженном виде, внутренне противится этому или как-то иначе страдает из-за этого. Легко представить, что его негодование и страда­ния созвучны переживаниям исследователя.

Далее, поскольку формы отчета содержат фиксированную терми­нологию, реальные события, которые характеризуются этими тер­минами, а также способы подведения реальных событий под опи­сательную терминологию отчетной формы, весьма разнообразны. Ре­левантность терминологии отчетной формы событиям, которые она описывает, зависит от стабильности функционирования клиники и базируется на понимании и использовании составляющим отчет ра­ботником стабильных характеристик функционирования клиники как схемы лингвистического интерпре тирования. При любом изме­нении в клинике — политики, организации, кадрового состава или процедуры — могут измениться значения терминов, используемых в отчетных формах, при абсолютной неизменности этих форм. Обеску­раживающе обнаруживать, насколько даже незначительные процедур­ные изменения могут сделать безнадежно туманными большие разде­лы той или иной формы отчета.

Трудности, обусловленные и тем, что работники клиники отчиты­ваются о собственной деятельности, и тем, что отчетность ведется с использованием заготовленных форм, становятся еще более очевид­ными, если учесть, что откровенность в отчетах может поставить под угрозу карьеру работника л несет известный риск для организации. Таким образом, между сотрудниками клиники и их клиентами, а так­же между клиникой и окружающими ее группами обмен информаци­ей осуществляется, мягко говоря, отнюдь не но принципам свободно­го рынка.

Главный источникзатруднений: актуарное и контрактное использование документации

При рассмотрении вышеупомянутых затруднений в качестве контек­ста для их интерпретации было выдвинуто предположение, что про­цедуры и результаты отчета, а также их использование работниками клиники являются неотъемлемой частью одной и той же системы, которую они описывают; что методы и результаты ведения клиниче­ской документации состоят из свойств системы, которые они призва­ны характеризовать, и регулируются ими.

Однако хотя вышеуказанные затруднения можно интерпретиро­вать в этом контексте, ничто касающееся этих затруднений не требует подобного. Кто-то скажет, что затруднения, которые мы рассматрива­ем, лишь доказывают некоторые недостатки в рациональном контро­ле клинической практики. Мы перечислили затруднения в процеду­рах отчетности, на которые руководство может направить усилия по их исправлению и таким образом можно устрани ть условия, способ­ствующие некачественному ведению документации, или уменьшить их влияние.

Однако трактовать подобные затруднения как просчеты в управ­лении деятельностью по ведению документации означает упустить из вида важнейшую и, вероятно, не поддающуюся изменению особен­ность медицинской документации как элемента институционализиро­ванной практики. Мы полагаем, что перечисленные проблемы, список которых, очевидно, можно продолжить, либо проясняют, либо сами включают в себя свойства типичной истории болезни как воспроиз­водимого документа, фиксирующего взаимодействие между пациен­тами и персоналом клинки. Эта особенность клинической документа­ции превращает перечисленные проблемы в «структурно нормальные затруднения», связывая системы отчета с условиями жизнеспособно­сти клиники как корпоративно организованного предприятия сферы обслуживания. Теперь мы попытаемся показать, что клиническая до­кументация, в том виде, в каком она существует, это не нечто, с чем медперсонал старается кое-как разделаться, не опасаясь наказания. Клиническая документация состоит из процедур и последствий кли­нической деятельности как медико-юридическою предприятия.

При анализе содержания историй болезни нам показалось, что историю болезни можно читать одним из двух противоположных и несовместимых способов. С одной стороны, ее можно считать акту­арным [3] документом. С другой стороны, ее можно читать как тера­певтический контракт. Мы используем термин «контракт» несколько в ином значении, чем он используется в обычной речи, которое, одна­ко, не отличается от трактовки Дюркгейма, хотя здесь необходимо сде­лать пояснение.

Обычно «контрактом» называют документ, содержащий четкий перечень обязательств, принудительный характер которых осознает­ся обозначенными сторонами договора. Но поскольку мы ведем речь конкретно о клиниках, термин «контракт» используется в смысле оп­ределения обычного взаимодействия между клиентурой и лечебными учреждениями, согласно которому клиентам предоставляются услу­ги учреждений. Одна из важнейших особенностей лечебной деятель­ности заключается в том, что ее реципиенты определяются лично и учреждениями как неспособные и неполномочные самостоятельно устанавливать условия своего лечения.

Таким образом, общепризнанной нормой считается то, что пациент «вверяет себя в руки врача», на время абстрагируясь отличных пред­ставлений о своем благополучии, о том, что ему необходимо или что пойдет ему на пользу. То же касается и преступника, mutatis mutandisJ, единственного, мнение кого не влияет на формулировку судебного приговора. Несмотря на эти ограничения в полномочиях, ни пациен­ты, ни преступники не теряют права на «обхождение, которое они за­служивают». Это объясняется тем, что «обхождение» состоит из эпи­зодов действия, которые в глазах участников согласуются с более широкой схемой обязательств. Эта схема обязательств связывает пол­номочия, в рамках которых призвано действовать медицинское или правовое учреждение, со специальными доктринами и практической профессиональной этикой, регулирующими деятельность учрежде­ния. Принимая юрисдикцию в конкретных случаях, медицинские и правовые учреждения связывают себя обязательством удовлетворить законные общественные требования «хорошего лечения» и «хороше­го правосудия». Необходимый, хотя и не единственный метод, посред­ством которого клиники демонстрируют, что они выполняют свои обязательства оказывать адекватную медицинскую помощь, заключа­ется в составлении релевантных отчетов о взаимодействии с пациен­тами.

Значение понятия контракта в нашем употреблении требует еще нескольких пояснений. Даже в обыденной речи признается, что то, что определяет контракт, не просто представлено в документе, подтверж­дающем существование этого контракта. Кроме того, ни условия, ни обозначения, ни формулировки, содержащиеся в документе, отнюдь не регулируют отношения сторон «автоматически». То, как они свя­заны с практикой, — вопрос интерпретации компетентными читателя­ми. Как известно, культурально говоря, юристы являются компетент­ными читателями большинства контрактов; именно им судить, что на самом деле означают условия контракта. В действительности сама форма, придаваемая юридическим контрактам, подразумевает подоб­ных читателей.

Однако с социологической точки зрения юридические контрак­ты — это лишь одна из разновидностей контрактов. Более широкое понятие контракта, а именно его способность определять обычные отношения, также требует рассмотрения вопроса компетентного про­чтения. Таким образом, мы пришли к необходимости проанализиро­вать, каким образом происходит прочтение условий, обозначений и формулировок, содержащихся в историях болезни, в ходе которого они становятся пригодными для получения ответов на вопросы, каса­ющиеся медико-юридической ответственности. С нашей точки зре­ния, истории болезни составляются с уметом возможной необходимо­сти изобразить отношения между сторонами, соответствовавшими ожиданиям санкционируемых действий клиницистов и пациентов.

Называя тот или иной медицинский документ «контрактом», мы не заявляем, что этот документ содержит лишь утверждения о том, что должно было произойти в противовес тому, что в действительности произошло. Мы также не заявляем, что контрактное прочтение меди­цинского документа является наиболее распространенным, не говоря уже единственным. К клиническим записям обращаются по разным поводам и с разными запросами. Однако с какой бы пельго ни исполь­зовались эти записи, каково бы ни было их назначение, соображения медико-юридической ответственности всегда играют решающую роль в качестве доминирующих структурных [4] интересов, когда возника­ет необходимость определить процедуры ведения документации и ее желательное содержание.

Хотя клинические материалы могут использоваться и в целях, от­личных от тех, которые служат интересам контракта, все альтернатив­ные варианты подчинены контрактной цели как структурно предпи­сываемому приоритету. По причине этой приоритетности использо­вание материалов в других целях неизменно приводит к противоре­чивым и ненадежным результатам. Однако опять-таки по причине этой приоритетности любая без исключения информация, содержаща­яся в медицинском отчете, может трактоваться в рамках контрактной интерпретации. В действительности контрактное использование каса­ется любого элемента истории болезни и определяет любой элемент ис­тории болезни как часть «целостного документа»>, причем происходит это описанным далее образом.

Когда любая история болезни прочитывалась нами как актуарный документ, ее содержание оказывалось столь недостаточным, что остав­ляло нас в недоумении, почему вообще гак рачительно велась настоль­ко «плохая документация». С другой стороны, когда документы, со­ставлявшие историю болезни, рассматривались как несформулиро­ванные условия потенциального терапевтического контракта, т. е. как документы, соединенные в истории болезни с очевидным предвидени­ем некоего случая, когда на их основании необходимо будет сформу­лировать условия терапевтического контракта, когда рачительность, с какой велись истории болезни, при всей неравномерности количе­ства и качества их содержания, будет «иметь смысл».

Начнем с того, что при аналнзе любой истории болезни бросается в глаза неизменная окказиональность, краткость и туманность содер­жащихся в ней пометок и информации. В своей окказиональности документы, составляющие историю болезни, очень похожи на репли­ки при разговоре с неизвестными слушателями, которые, уже зная, о чем идет речь, способны правильно истолковать намеки говоряще­го. Пометки, составляющие эти документы, обладают той ярко выра­женной особенностью, что их смысл невозможно понять, не зная или не предполагая нечто о типичной биографии и типичных целях ис­пользующего эти выражения, о типичных обстоятельствах, при кото­рых делаются такие пометки, о типичной предыстории контактов между пишущими и пациентом или о типичных отношениях реально­го либо потенциального взаимодействия между пишущими и читаю­щим. Таким образом, содержание истории болезни не столько раскры­вает порядок взаимодействия, сколько предполагает изначальное по­нимание этого порядка для правильного прочтения. Однако понимание этого порядка не подразумевает стремления к теоретической ясности, но соответствует прагматическому интересу к нему.

Далее, существует уполномоченное использование документации. Безусловно, полномочиями наделяется лицо, которое знакомится с нею с точки зрения активного медико-юридического участия в веде­нии данного конкретного клинического случая, и эти полномочия тем меньше, чем меньше это участие. Полномочия имеют отношение к тому факту, что позиция и мера участия этого лица важны в обоснова­нии ожидания того, что оно имеет право на употребление таких выра­жений, понимает их и использует их правильно. Конкретное понима­ние и использование будет зависеть от ситуации, в которой окажется это лицо. Уполномоченный читатель знает, что точно так же, как его понимание и использование приурочено к ситуации, в которой он на­ходится, выражения, с которыми он сталкивается, воспринимаются как приуроченные к ситуациям, в которых оказались их авторы. Воз­можность понимания базируется на едином, практическом и предпи­санном понимании «автором» и «читателем» общих задач.

Окказиональные выражения следует отличать от «объективных» выражений, то есть выражений, значение которых определяется со­гласно совокупности правил кодирования, которые и теми, кто их ис­пользует, и теми, кто их читает, воспринимаются не зависящими от каких-либо характеристик обоих, кроме их более или менее сходного понимания этих правил.

Документам из истории болезни было свойственно также то, что то, что могло трактоваться как их реальное содержание, в действительно­сти не оставалось и не должно было оставаться неизменным по свое­му значению при различных случаях их использования. И реально, и по замыслу их значение зависит от обстоятельств. Чтобы понять, о чем в действительности идет речь в документах, требовалась конкрет­ная ссылка па обстоятельства их использования: разумеется, не обсто­ятельства, исходно сопровождавшие их написание, а наличествующие обстоятельства «читателя» при определении их подобающего ис­пользования в настоящих условиях. Очевидно, что под «читателями» документов мы подразумеваем медперсонал.

Образцом актуарного документа может служить документ о взно­сах при оплате в рассрочку. Этот документ характеризует наличеству­ющее состояние отношений между сторонами и их предысторию. Стандартная терминология и стандартный набор грамматических пра­вил управляет не только возможным содержанием, но способом при­соединения «записи» о предшествующих операциях. Становится воз­можным нечто вроде стандартного прочтения, одинаковой трактовки документа разными читателями. Заинтересованны» читатель не име­ет никакого преимущества перед просто проинструктированным чи­тателем. То. что читатель имеет право претендовать на правильное прочтение, т. е. претензия читателя па компетентное прочтение, опре­деляется им и другими людьми без учета его личных особенностей, ею операций с данным документом или его личной заинтересованности в прочтении данного документа.

Перечислять затруднения исследователя в использовании клини­ческой документации означает вести речь о том, насколько ничтожно малая доля содержания этой документации поддается актуарному прочтению без каких-либо противоречий. Исследователь, пытающий­ся использовать актуарное прочтение документации, внесет в свой блокнот многочисленные указания па «пробелы» в данных, «небреж­ность» и т. п.

Однако истории болезни все же поддаются непротиворечивому проч тению клиницистом, если он точно так же, как историки или юри­сты используют те же документы, выработает д о кул ieitmu/юванн у ю репрезентацию [5| содержания взаимодействии клиники и пациента как чего-то упорядоченного и понятного. Различные элементы исто­рий болезни — это знаки, как осколки, позволяющие составить несчет­ное количество мозаик, соединенные не для описания отношении между медперсоналом и пациентом, а для создания возможности со­труднику клиники охарактеризовать отношения между пациентом и клиникой как нормальный ход клинических дел, когда и если вопрос нормализации возникает как вопрос практического интереса другого медика. В этом смысле.мы говорим о том, что содержание истории бо­лезни имеет контрактное, а не описательное назначение, поскольку контракт не используется для описания отношений и не использует их. Он предназначен для нормирования отношений сторон, под кото­рым подразумевается то, что quid pro quo взаимообмена сторон в отче­те об их отношениях организован таким об]) аз ом, чтобы удовлетворять условиям некого прежнего законного соглашения, эксплицитного или имплицитного.

Элементы историй болезни соединяются на случай необходимости тому или иному сотруднику клиники сконструировать ход некого по­тенциального или уже происшедшего взаимодействия между клини­кой и пациентом как «клинический случай», а следовательно, случай терапевтического контракта, нередко с целью оправдания хода ре­ального или потенциального взаимодействия между медперсоналом и пациентами. Отсюда следует, насколько бы разнообразно ни было содержание историй болезни, оно поддается непротиворечивому про­чтению медиком, если точно так же, как юрист «создает судебное де­ло». этот медик «создает из фрагментов клинический случай» как от­чет о легитимной клинической деятельности в;ходе вынужденного ин­терпретирования взаимной релевантности документов.

С этой точки зрения история болезни содержит единое свободное поле элементов, с помощью которого контрактный аспект отношений сторон может быть сформулирован в любом случае, когда требуется такая формулировка. Какие документы будут использованы, как они будут использованы и какое значение они примут, зависит от конкрет­ных поводов, целей, интересов и вопросов, которые конкретный ин­дивид будет использовать при их рассмотрении.

В отличие от актуарной документации документы, составляющие «папку с личным дело», очень незначительно ограничены в своем на­стоящем значении процедурами, посредством которых опп были со­единены в этой папке. В действительности значение документов не связано с реальными процедурами, посредством которых они были соединены, и к этом отношении способ]»! и результаты компетентного прочтения этих документов отличается от способов и результатов ком­петентного актуарного прочтения. Нслн у какого-нибудь медика воз­никают «ноские основаниям обратиться к папке с историей болезни, его цели и намерения в этот момент определяют некоторую часть ее содержания как составных элементов сформулированного отчета. Не ли в ходе ознакомления с этой историей болезни его цели и намере­ния изменяются, ничего плохого не происходит, поскольку совокуп­ность составляющих ее документов не укомплектована, пока чи татель не решит, что ему этого достаточно. Основания для остановки не фор­мулируются заранее как условия, которым должен удовлетворять не­кий ответ на его вопросы. Можно сказать, что возможное использо­вание содержимого истории болезни следует за возникающими и изменяющимися целями его использования «пользователем», а не на­оборот. Приступая к составлению контракта, пользователь не в состо­янии сказать, какие документы ему необходимы, не говоря уже о том, на получении каких он будет настаивать. Для реализации своих наме­рений ему необходим метод фиксирования и извлечения информации, в полной мере предусматривающий развивающийся характер его зна­ний о практических обстоятельствах, справиться с которыми при­звано помочь содержимое панки с историей болезни. Кроме того, желательно, чтобы это содержание могло принимать любое значение, какое ему может придать читатель, при «комбинаторном» сопостав­лении различных документов и при поиске альтернативных интерпре­таций в соответствии с возникающими и изменяющимися намерени­ями читателя в реальной ситуации их прочтения. Таким образом, именно реально событие в условиях возможного использования доку­мента определяет его значимость. Поэтому список документов, состав­ляющих папку с историей болезни, не ограничен и может быть беско­нечно длинным. Вопросы частичного совпадения и дублирования не важны. Они не только не возникают; вопросы частичного совпадения не могут получить ответ, пока «пользователь» не будет более или ме­нее четко представлять, что он ищет и, возможно, зачем. В любом слу­чае вопросы частичного совпадения и пропусков не могут быть реше­ны, пока пользователь реально не изучит то, с чем он столкнулся.

Разъяснений требуют еще некоторые особенности «дублирования» и «пропусков» в описанных двух системах отчетности. В актуарном отчете информация может дублироваться ради целесообразности. Однако выписка о наличном состоянии банковского счета не добав­ляет никакой информации к тому, что можно заключить из прежнего состояния счета и последующих вкладов и снятий со счета. Если они не согласуются, это служит неопровержимым доказательством нали­чия пропуска. Актуарная запись регулируется принципом релевант­ности, с помощью которого читатель способен мгновенно оценить ее полноту и адекватность.

Клинический отчет этим свойством не обладает. Каждая последу­ющая запись может сопоставляться с предшествующей таким обра­зом, что то, что было известно тогда, теперь изменяет своп вид. Состав­ные элементы истории болезни могут непрерывно соперничать друге другом, претендуя на важную роль. Еще неизвестно, является ли по­втором то, что сказано дважды, или второе имеет значение подтверж­дения первого. То же касается и пропусков. В действительности п со­впадения и пропуски могут рассматриваться только в контексте некой избранной схемы интерпретации.

Крайне важно то, что компетентный читатель осознает, что не толь­ко составляющие элементы истории болезни состоят в отношениях взаимной квалификации и взаимного определения, но и элементы, в нее не входящие. Эти неупоминаемые элементы становятся очевид­ными в свете неких известных эпизодов, однако затем, в свою очередь, эти известные эпизоды также интерпретируются в свете того, ч то, как есть основания считать, происходило во время не фиксируемого в от­чете развертывания рассматриваемого случая.

Схема для интерпретации документов может быть взята откуда угодно. Она может изменяться с прочтением любого конкретного пунк­та, с намерениями исследователя в объединении документов в исто­рию болезни, «в свете сложившихся обстоятельств», а также с требо­ваниями ситуации. Выяснение, определение и утверждение отноше­ния смысла любого документа к «упорядочивающей схеме» остается целиком прерогативой читателя, исходящего из своего представления об их соответствии в каждом конкретном случае, после этого случая, в свете своих целей, в свете своих изменяющихся целей, в свете того, что он начинает обнаруживать, и т. д. Значение документов изменяет­ся как функция от попыток соединить их в единый отчет о неком кли­ническом случае. Вместо того чтобы предугадывать содержание того или иного документа, мы изучаем папку с историей болезни и из нее составляем, буквально обнаруживаем в ней, что это был за документ. Затем читателю определять, есть пли нет непрерывность, логичность и согласованность между смыслом документов. Читатель ни в коей мере пе ограничен необходимостью заранее обосновывать или заранее знать, что что означает в истории болезни или что чем он будет счи­тать [6].

Чтобы непротиворечиво прочесть историю болезни, медик должен ожидать от себя и других медиков, а также того, что другие медики ожидают от него осведомленности и использования знаний: 1) о кон­кретных лицах, о которых идет речь в документации; 2) о лицах, при­частных к составлению этой документации; 3) о реальной организации клиники и процедурах, действующих на момент обращения к доку­ментации; 4) о совместной с другими лицами истории — пациентами и сотрудниками клиники; 5) а также о клинических процедурах, вклю­чая процедуры для прочтения документации, поскольку в эти проце­дуры вовлечены сотрудники клиники и пациент. В актуальных целях он использует эти знания для вычленения и составления из истории болезни документированной репрезентации отношений сторон [7].

Клиника, в которой мы проводили исследование, связана с универ­ситетским медицинским центром. Поскольку исследование является признанным направлением деятельности клиники, актуарная доку­ментация играет важную роль в ее повседневных делах. Однако кон­трактное значение историй болезни соперничает с их актуарным значением, что связано с насущной практической необходимостью поддержания жизнеспособных отношений с университетом, с другим и медицинскими организациями, с органами государственного управле­ния, с судами и широкой общественностью в целом, посредством де­монстрирования того, что деятельность клиники прежде всего соот­ветствует деятельности легитимного психиатрического лечебного учреждения.

Заинтересованным сторонам, включая пациентов и исследовате­лей, нетрудно расставить приоритеты, выбирая между этими двумя позициями. Во всем, начиная с соображений сравнительной экономи­ки и кончая задачами рекламирования и обоснования деятельности, клиники должны удовлетворять условиям для ведения контрактной документации. Другие интересы необходимо являются не столь суще­ственными и должны подчиняться первым.

Па все это можно ответить, что мы придаем слишком большое зна­чение этой теме; что в конечном счете клиническая документация при­звана обслужив иъ интересы медицинской и психиатрической служ­бы. а не исследовательские интересы. Мы полностью с эт им согласны. Это именно тс, о чем мы говорим, хотя говорил! это, пытаясь увязать состояние документации с организацноннойзначимостью приоритет­ности медицинской и психиатрической деятельности перед иссле­довательскими задачами. Проводя исследование в психиатрической клинике, исследователь неизбежно обнаружит особые механизмы, с помощью которых его исследовательская деятельность структурно отделяется от деятельности и подчиняется деятельности, посредством которой гарантируется качество и жизнеспособность клиники как учреждения сферы услуг. Это не означает, что медики не проводят ис­следование со всей серьезностью и последовательностью.








Дата добавления: 2015-10-15; просмотров: 299. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при ко­торых тело находится под действием заданной системы сил...

Неисправности автосцепки, с которыми запрещается постановка вагонов в поезд. Причины саморасцепов ЗАПРЕЩАЕТСЯ: постановка в поезда и следование в них вагонов, у которых автосцепное устройство имеет хотя бы одну из следующих неисправностей: - трещину в корпусе автосцепки, излом деталей механизма...

Понятие метода в психологии. Классификация методов психологии и их характеристика Метод – это путь, способ познания, посредством которого познается предмет науки (С...

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ ДЛЯ ИНЪЕКЦИЙ К лекарственным формам для инъекций относятся водные, спиртовые и масляные растворы, суспензии, эмульсии, ново­галеновые препараты, жидкие органопрепараты и жидкие экс­тракты, а также порошки и таблетки для имплантации...

КОНСТРУКЦИЯ КОЛЕСНОЙ ПАРЫ ВАГОНА Тип колёсной пары определяется типом оси и диаметром колес. Согласно ГОСТ 4835-2006* устанавливаются типы колесных пар для грузовых вагонов с осями РУ1Ш и РВ2Ш и колесами диаметром по кругу катания 957 мм. Номинальный диаметр колеса – 950 мм...

Философские школы эпохи эллинизма (неоплатонизм, эпикуреизм, стоицизм, скептицизм). Эпоха эллинизма со времени походов Александра Македонского, в результате которых была образована гигантская империя от Индии на востоке до Греции и Македонии на западе...

Демографияда "Демографиялық жарылыс" дегеніміз не? Демография (грекше демос — халық) — халықтың құрылымын...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.009 сек.) русская версия | украинская версия