Доступность необходимой информации и способы ее получения в отношении 661 клинического случая
исключены n:t списка по причине отсутствия информации; профессиональный путь; продолжительность брака; первый пли повторный брак; этническая принадлежность; уровень дохода; условия проживания; основное лицо, оказывающее поддержку пациенту; место рождения; продолжительность проживания в Калифорнии. Продолжение табл. 1
Продолжение табл. 7 1 2 3 4 5 Результаты 0,2 0,3 1,5 98,0 психологического обследования Причины 16,3 2,5 17,5 63,7 непроведения психологического обследования Г. Консилиум по вопросу принятия/непринятия в клинику и лечение Запланирован- 44,6 10,9 34,9 9,6 ный или незапланированный консилиум Сотрудник 50,3 — — 49.7 клиники, ответственный за проведение диагностического интервью Решение по 8,0 9,7 10.3 72,0 результатам консилиума Если пациент 8,3 — - 91,7 был прикреплен к терапевту, имя терапевта Имя первого 3,8 — - 96,2 терапевта Если пациент — 0,3 9,6 90,1 был включен в список ожидания, результат Продолжение табл. 1 1 2 3 4 5 Если пациент 19,7 1,2 7,7 71,4 не был поставлен на учет, причины Если пациент 31,5 2,7 6,8 59,0 не был поставлен на учет, как он был об этом уведомлен исключены из списка по причине отсутствия информации; участники консилиума; количество прежних госпитализации; клинические случаи, косвенно относящиеся к данному; назначение психологического обследования; назначение диагностического интервью; количество посещении по поводу диагностического интервью; уведомление о предстоящем прекращении контакта после л па гностического интервью; проведенные психологические тесты; рек оме н дуем ое л е ч ei 1 и е; назначенное количество терапевтических сеансов; количество пропущенных сеансов; количество бесед (интервью) с супругом (супругой), родителями, родственниками, друзьями и т. д.; лечащий врач; план посещении врача; реальная частота посещений; причины прекращения контактов после лечения
Окончание табл. 1
Общие методологические затруднения являются предметом большинства опубликованных рассуждений об использовании клинической документации в исследовательских целях. Основное внимание к этим затруднениям обусловлено стремлением дать исследователю практическую рекомендацию о том, как «из свиного уха сшить кошелек». Под «кошельком» следует понимать вместилище данных, в котором с вынужденного согласия исследователя допускается наличие приемлемого процента удаленных и включенных фрагментов информации. В подобных рассуждениях осуществляется попытка снабдить исследователя правилами, которым необходимо следовать при приведении массива данных к виду достоверных ответов на его вопросы. При этом обычно происходит переструктурирование информации, направленное на создание чего-то подобного страховому документу, который должен обладать такими свойствами, как полнота, ясность, надежность и т. п. Трансформированный массив данных в большей мере, чем исходный массив, поддается различного рода методам социологического анализа, естественно, если исходить из того, что трансформированная информация достоверно соотносится со своим исходным вариантом [2]. Любой ученый, предпринимающий исследование с использованием клинических данных, практически обречен столкнуться с рядом трудностей. Более того, руководители больниц и клиник зачастую осведомлены об этих «недостатках» и обеспокоены ими не менее, чем сами исследователи. Распространенности «плохой документации», а также типичных оснований считать ее «плохой» было достаточно, чтобы возбудить наш интерес. Итак, мы пришли к вопросу о том, какие можно сделать выводы, описав значительное единообразие «плохой документации» как самостоятельного социологического феномена. Мы стали рассматривать проблемы, связанные с документацией, как «нормальные естественные» затруднения. Мы не иронизируем. Мы не говорим: «Чего же вы еще ждете?!» Напротив, термин «нормальный естественный» используется в конвенциональном социологическом смысле и означает «в соответствии с господствующими нормами практики». «Нормальные естественные» затруднения — это затруднения, которые возникают по причине того, что сотрудники клиник, ведя отчетность, стремятся действовать в соответствии с установленными в клинике процедурами, которые воспринимаются ими как нечто более или менее само собой разумеющееся, как должный образ действия. «Нормальные естественные» затруднения — это затруднения, возникающие из-за того, что у сотрудников клиник фиксируется определенный стиль отчета о своей деятельности; из-за того, что сотрудники клиник, ведя отчетность, придерживаются этого стиля; а также из-за того, что система отчетности и отчетная деятельность сотрудников клиники являются составной частью привычного стиля повседневного функционирования клиники — стиля, который считается для ее сотрудников правильным. С затруднениями, о которых мы ведем речь, столкнется любой исследователь — работающий или не работающий в клинике, — если обратится к больничной документации, чтобы получить ответы на вопросы, в теоретическом и практическом смысле расходящиеся с организационно релевантными целями и заведенным порядком, в соответствии с которыми, собственно, и идет обычно заполнение этой документации. Попытавшись найти средство против этих затруднений, исследователь тут же обнаружит, что они обладают некоторыми любопытными свойствами. Они носят стойкий характер, переходят из одного клинического архива в следующий, они стандартны и обнаруживают значительное единообразие при сравнении систем отчета разных клиник, они не поддаются изменению и, кроме того, имеют оттенок неизбежности. Эта неизбежность становится очевидной благодаря тому, что серьезная попытка со стороны исследователя исправить положение дел убедительно показывает, насколько тесно связаны процедуры отчета с другими заведенными в клинике порядками и устоявшейся практикой. Процедуры отчета, их результаты и использование этих результатов являются неотъемлемой частью одной социальной системы, которую они характеризуют. Попытки изъять отдельные ее элементы может привести к резонансу во всей системе. Если взглянуть на клиническую документацию таким образом, то самое банальное, что можно о ней сказать, это то, что она ведется «небрежно». Однако суть данного феномена в другом, а именно в связях между документацией и социальной системой, обслуживающей эту документацию и обслуживаемой ею. Трудности, с которыми сталкивается исследователь, имеют организационную подоплеку. И именно в ясном формулировании этой подоплеки состоит задача данной статьи. Ближе к концу мы рассмотрим некоторые организационные препятствия к улучшению ведения клинической документации. Некоторые источники «нормальных естественных затруднений» Часть рассматриваемой проблемы, на которую направлены основные усилия по исправлению ситуации, обусловлена второстепенным значением добавляемой информации. Организации, вынужденной функционировать в рамках строго установленного бюджета, приходится учитывать сравнительные затраты на получение альтернативной информации. Поскольку разные способы ведения документации требуют разных затрат, необходимо осуществить выбор между различными вариантами распределения скудных денежных, временных, людских и квалификационных ресурсов, учитывая значимость конечных целей. Проблема, строго говоря, носит экономический характер. Например, информация о возрасте и половой принадлежности может быть получена путем простого взгляда на респондента; получение информации о роде занятий требует от интервьюера определенных, хотя и незначительных затрат времени и применения навыков; получение информация о профессиональном пути респондента требует значительных затрат. Данную экономическую проблему резюмирует вопрос, который практически неизбежно возникает в связи с любым рекомендуемым изменением в процедуре отчета: «Сколько времени это займет у медсестры (интерна, социального работника и т. д.)?» Если бы препятствия к улучшению документации целиком сводились к вопросу о том, каков объем информации, который может позволить себе клиника, учитывая затраты на ее получение, решение проблемы состояло бы в изыскании денежных ресурсов для найма и обучения большого числа сотрудников, занятых исключительно ведением документации. Однако достаточно представить реализацию этой меры, чтобы понять, что существуют другие препятствия к «улучшению», не зависящие от числа учетчиков. Рассмотрим, к примеру, ту часть проблемы, которая обусловлена второстепенностью информации, собираемой в соответствии с процедурой архивирования, т. е. когда единообразные данные собираются ради будущих, по неизвестных целей. Руководитель может быть готов требовать от сотрудников своего подразделения регулярности и скрупулезности в сборе информации. Однако он должен быть также готов к поддержанию их мотивации в такой последовательности, поскольку сотрудники, как и он, знают, что информация должна собираться ради неизвестных целей, которые может прояснить только будущее. В ходе сбора информации эти цели могут меняться в восприятии сотрудников от благих до незначительных и даже пагубных, причем по причинам, не связанным с самими архивируемыми данными. Кроме того, сторонники одной или другой программы ведения документации склонны декларировать «ключевой» характер информации, на сборе которой они настаивают. И руководителям в клинике, и исследователям известно, что этот «ключевой характер» есть миф. Предположим, например, что некий социолог побуждает к регулярному сбору таких элементарных данных, как возраст, пол, раса, семейное положение, состав семьи, образование, род занятий и ежегодный доход. Вопросом, по которому ему придется приводить доводы против конкурирующих с ним претендентов на архивирование, будет не вопрос «Стоит ли того информация?», а «Будет ли стоить того информация?». Не нужно быть профессиональным исследователем, чтобы понять: обратившись к архиву почти по любому четкому вопросу, можно обнаружить погрешности в сборе информации. Окажется или нет, что собранная информация не подходит и должна быть собрана вновь, будет зависеть от того, в какой мере исследователь готов принять ограничения, накладываемые необходимостью переформулировать вопросы таким образом, чтобы архивированная информация позволяла получить на них ответы. По этой причине, если исследователь представит свои требования в четком проекте, руководитель, принимая во внимание ограниченные бюджетом расходы па процедуры отчетности, скорее предпочтет минимизировать бремя текущих расходов и согласиться па кратковременную максимальную нагрузку. Существуют и другие трудности в обеспечении мотивации к сбору «ключевой» информации, возникающие в том случае, когда «хорошее исполнение отчетов» оценивается согласно исследовательскому интересу. Исследовательские стандарты зачастую противоречат служебным интересам сотрудников организации. Более того, обоснованные приоритеты профессиональной ответственности могут мотивировать бурные и законные сетования, а также — что еще более вероятно — тайное ведение документации не по форме, позволяющее работнику сохранять приоритетность других своих профессиональных обязанностей и при этом держать администрацию в относительном неведении. Эта проблема соприкасается с другими источниками препятствий, которые связаны с обеспечением добросовестности работников в ведении документации как достойного с их точки зрения занятия. Разделение труда, существующее в любой клинике, заключается не только в различии используемых специальных навыков. Оно заключается также в неодинаковом нравственном значении, придаваемом обладанию и применению различных специальных навыков. Чтобы осознать разнообразие и серьезность затруднений, обусловленных этой организационной особенностью, достаточно вспомнить, в какой мере важна документация в обеспечении удовлетворител ьного выполнения административных в противовес профессиональным медицинским обязанностям, а также скрытую вражду, существующую между различными профессиональными группами, по крайней мере в том, что касается взаимных требований должного ведения документации. К чувству большей или меньшей значимости работника в зависимости от того, занимается он «бумажной работой» или чем-то другим, прибавляется постоянная обеспокоенность стратегическими последствиями уклонения от детальной конкретики r своих записях в свете непредсказуемости ситуаций, когда эти записи могут подвергнуться проверке. Документация может использоваться в интересах, которые лица, стоящие на более высоких ступенях медицинской административной иерархии, вероятно, не могут, но в первую очередь не обязаны и не склонны разъяснять и акцентировать. Отсюда неизбежно следует ведение документации не по форме, о котором известно каждому, но которое, естественно, противоречит официально зафиксированной и декларируемой практике. Характерно, что конкретная информация — кто, что, когда и где — заговорщицки держится в секрете действующими в клинике группировками, как это происходит в любых бюрократически организованных условиях. С точки зрения каждой профессиональном группировки, существуют некоторые нюансы, облегчающие выполнение ее участниками повседневных обязанностей, причем эти нюансы абсолютно не касаются участников других профессиональных группировок в данной клинике. Конечно, это пе новость, если не считать того, что любому исследователю приходится сталкиваться с этим феноменом в своей исследовательской деятельности, когда, например, желая узнать смысл зафиксированного в документах, он вынужден обращаться к материалам, в них не зафиксированным, но тем не менее известным и для кого-то имеющим значение. Еще один источник трудностей: медперсонал знает реалии жизни в клинике, поскольку состоит из социально информированных лиц, претензии которых на «реальные представления об этом» подкреплены вовлеченностью и позицией в данной социальной системе, вовлеченностью и позицией, предполагающих, что вопрос нравственного долга — необходимость хорошо разбираться в том, что происходит на рабочем месте. Как следствие этого нравственного долга возникает давнее и знакомое требование со стороны ведущих документацию: «Если уж вы пристаете к нам со своим исследованием, почему бы вам не узнать, как все происходит на самом деде?» Это случается особенно часто, когда используются стандартные отчетные бланки. Настаивая на том, чтобы заполнение происходило в строгом соответствии с пунктами бланка, исследователь рискует задать реальным исследуемым событиям структуру, производную от особенностей отчетности, а не событий как таковых. Тесно связаны с этим трудности, обусловленные тем фактом, что форма отчета — что бы она в себя ни включала — задает не только категории, с помощью которых медперсоналу приходится описывать клинические события, но и, одновременно и неизбежно, правила ведения отчетности. Форма отчета включают в себя нормы, определяющие правильное ведение отчетности как профессиональную обязанность. Неудивительно, что исследователь может получить описание клинических событий ровно в той мере, в какой персонал придерживается формы отчета как обязательной к исполнению нормы. Однако в этом случае неудивительно и то, что информация, которую может получить исследователь, как и информация, которую он не может получить, подпадает под те же известные исследователю условия, что и другие сферы нормативно регулируемой деятельности: условия хорошо известных различий и хорошо известных источников различий между нормами и практикой, различий, чрезвычайно трудноисправимых. Подобные различия невозможно понять, не говоря уже о том, чтобы исправить, пытаясь свалить вину на исследователей и персонал, ведущий документацию. Возьмем к примеру случай, когда работник пытается внести данные в соответствии с пунктами предоставленных исследователем отчетных бланков и, именно потому что он пытается добросовестно следовать заданной форме, сталкивается с трудностями в согласовании того, что ему известно из того, о чем требует сообщить отчетный бланк, с тем, что этот бланк задаст, как правило, для определения значимости того, что ему известно. Рассмотрим, к примеру, вопрос, задающий фиксированные альтернативные ответы «да» или «нет». Однако руководствуясь тем, что ему известно по данной проблеме, работник, заполняющий бланк, приходит к выводу, что и ответ «да», и ответ «пет» исказит информацию или не будет соответствовать замыслу исследователя, когда он формулировал этот вопрос. Подходя к исследованию со всей серьезностью, работник может спросить себя, не следует ли ему сделать объяснительную заметку на полях. Но тогда не напрашивается ли он на неприятности со своим комментарием? Возможно, ему следует дождаться встречи с исследователем и тогда напомнить ему об этом случае? Но почему только об этом случае? Как и другим работникам, составляющим отчеты, ему известно их огромное множество. Его замешательство вполне оправдано, поскольку, начни он делать заметки на полях, ему придется сделать их несчетное количество. Со стороны исследователя от вносящего данные требуется только, чтобы тот рассматривал отчетный бланк лишь как основание сообщить о том, что он знает так, как он это знает. Таким образом, мы обнаруживаем, что заполняющий отчетный бланк искажает фактическую сторону случая именно потому, что стремится помочь, следуя установленной форме отчета. Он знает, что представляет информацию в искаженном виде, внутренне противится этому или как-то иначе страдает из-за этого. Легко представить, что его негодование и страдания созвучны переживаниям исследователя. Далее, поскольку формы отчета содержат фиксированную терминологию, реальные события, которые характеризуются этими терминами, а также способы подведения реальных событий под описательную терминологию отчетной формы, весьма разнообразны. Релевантность терминологии отчетной формы событиям, которые она описывает, зависит от стабильности функционирования клиники и базируется на понимании и использовании составляющим отчет работником стабильных характеристик функционирования клиники как схемы лингвистического интерпре тирования. При любом изменении в клинике — политики, организации, кадрового состава или процедуры — могут измениться значения терминов, используемых в отчетных формах, при абсолютной неизменности этих форм. Обескураживающе обнаруживать, насколько даже незначительные процедурные изменения могут сделать безнадежно туманными большие разделы той или иной формы отчета. Трудности, обусловленные и тем, что работники клиники отчитываются о собственной деятельности, и тем, что отчетность ведется с использованием заготовленных форм, становятся еще более очевидными, если учесть, что откровенность в отчетах может поставить под угрозу карьеру работника л несет известный риск для организации. Таким образом, между сотрудниками клиники и их клиентами, а также между клиникой и окружающими ее группами обмен информацией осуществляется, мягко говоря, отнюдь не но принципам свободного рынка. Главный источникзатруднений: актуарное и контрактное использование документации При рассмотрении вышеупомянутых затруднений в качестве контекста для их интерпретации было выдвинуто предположение, что процедуры и результаты отчета, а также их использование работниками клиники являются неотъемлемой частью одной и той же системы, которую они описывают; что методы и результаты ведения клинической документации состоят из свойств системы, которые они призваны характеризовать, и регулируются ими. Однако хотя вышеуказанные затруднения можно интерпретировать в этом контексте, ничто касающееся этих затруднений не требует подобного. Кто-то скажет, что затруднения, которые мы рассматриваем, лишь доказывают некоторые недостатки в рациональном контроле клинической практики. Мы перечислили затруднения в процедурах отчетности, на которые руководство может направить усилия по их исправлению и таким образом можно устрани ть условия, способствующие некачественному ведению документации, или уменьшить их влияние. Однако трактовать подобные затруднения как просчеты в управлении деятельностью по ведению документации означает упустить из вида важнейшую и, вероятно, не поддающуюся изменению особенность медицинской документации как элемента институционализированной практики. Мы полагаем, что перечисленные проблемы, список которых, очевидно, можно продолжить, либо проясняют, либо сами включают в себя свойства типичной истории болезни как воспроизводимого документа, фиксирующего взаимодействие между пациентами и персоналом клинки. Эта особенность клинической документации превращает перечисленные проблемы в «структурно нормальные затруднения», связывая системы отчета с условиями жизнеспособности клиники как корпоративно организованного предприятия сферы обслуживания. Теперь мы попытаемся показать, что клиническая документация, в том виде, в каком она существует, это не нечто, с чем медперсонал старается кое-как разделаться, не опасаясь наказания. Клиническая документация состоит из процедур и последствий клинической деятельности как медико-юридическою предприятия. При анализе содержания историй болезни нам показалось, что историю болезни можно читать одним из двух противоположных и несовместимых способов. С одной стороны, ее можно считать актуарным [3] документом. С другой стороны, ее можно читать как терапевтический контракт. Мы используем термин «контракт» несколько в ином значении, чем он используется в обычной речи, которое, однако, не отличается от трактовки Дюркгейма, хотя здесь необходимо сделать пояснение. Обычно «контрактом» называют документ, содержащий четкий перечень обязательств, принудительный характер которых осознается обозначенными сторонами договора. Но поскольку мы ведем речь конкретно о клиниках, термин «контракт» используется в смысле определения обычного взаимодействия между клиентурой и лечебными учреждениями, согласно которому клиентам предоставляются услуги учреждений. Одна из важнейших особенностей лечебной деятельности заключается в том, что ее реципиенты определяются лично и учреждениями как неспособные и неполномочные самостоятельно устанавливать условия своего лечения. Таким образом, общепризнанной нормой считается то, что пациент «вверяет себя в руки врача», на время абстрагируясь отличных представлений о своем благополучии, о том, что ему необходимо или что пойдет ему на пользу. То же касается и преступника, mutatis mutandisJ, единственного, мнение кого не влияет на формулировку судебного приговора. Несмотря на эти ограничения в полномочиях, ни пациенты, ни преступники не теряют права на «обхождение, которое они заслуживают». Это объясняется тем, что «обхождение» состоит из эпизодов действия, которые в глазах участников согласуются с более широкой схемой обязательств. Эта схема обязательств связывает полномочия, в рамках которых призвано действовать медицинское или правовое учреждение, со специальными доктринами и практической профессиональной этикой, регулирующими деятельность учреждения. Принимая юрисдикцию в конкретных случаях, медицинские и правовые учреждения связывают себя обязательством удовлетворить законные общественные требования «хорошего лечения» и «хорошего правосудия». Необходимый, хотя и не единственный метод, посредством которого клиники демонстрируют, что они выполняют свои обязательства оказывать адекватную медицинскую помощь, заключается в составлении релевантных отчетов о взаимодействии с пациентами. Значение понятия контракта в нашем употреблении требует еще нескольких пояснений. Даже в обыденной речи признается, что то, что определяет контракт, не просто представлено в документе, подтверждающем существование этого контракта. Кроме того, ни условия, ни обозначения, ни формулировки, содержащиеся в документе, отнюдь не регулируют отношения сторон «автоматически». То, как они связаны с практикой, — вопрос интерпретации компетентными читателями. Как известно, культурально говоря, юристы являются компетентными читателями большинства контрактов; именно им судить, что на самом деле означают условия контракта. В действительности сама форма, придаваемая юридическим контрактам, подразумевает подобных читателей. Однако с социологической точки зрения юридические контракты — это лишь одна из разновидностей контрактов. Более широкое понятие контракта, а именно его способность определять обычные отношения, также требует рассмотрения вопроса компетентного прочтения. Таким образом, мы пришли к необходимости проанализировать, каким образом происходит прочтение условий, обозначений и формулировок, содержащихся в историях болезни, в ходе которого они становятся пригодными для получения ответов на вопросы, касающиеся медико-юридической ответственности. С нашей точки зрения, истории болезни составляются с уметом возможной необходимости изобразить отношения между сторонами, соответствовавшими ожиданиям санкционируемых действий клиницистов и пациентов. Называя тот или иной медицинский документ «контрактом», мы не заявляем, что этот документ содержит лишь утверждения о том, что должно было произойти в противовес тому, что в действительности произошло. Мы также не заявляем, что контрактное прочтение медицинского документа является наиболее распространенным, не говоря уже единственным. К клиническим записям обращаются по разным поводам и с разными запросами. Однако с какой бы пельго ни использовались эти записи, каково бы ни было их назначение, соображения медико-юридической ответственности всегда играют решающую роль в качестве доминирующих структурных [4] интересов, когда возникает необходимость определить процедуры ведения документации и ее желательное содержание. Хотя клинические материалы могут использоваться и в целях, отличных от тех, которые служат интересам контракта, все альтернативные варианты подчинены контрактной цели как структурно предписываемому приоритету. По причине этой приоритетности использование материалов в других целях неизменно приводит к противоречивым и ненадежным результатам. Однако опять-таки по причине этой приоритетности любая без исключения информация, содержащаяся в медицинском отчете, может трактоваться в рамках контрактной интерпретации. В действительности контрактное использование касается любого элемента истории болезни и определяет любой элемент истории болезни как часть «целостного документа»>, причем происходит это описанным далее образом. Когда любая история болезни прочитывалась нами как актуарный документ, ее содержание оказывалось столь недостаточным, что оставляло нас в недоумении, почему вообще гак рачительно велась настолько «плохая документация». С другой стороны, когда документы, составлявшие историю болезни, рассматривались как несформулированные условия потенциального терапевтического контракта, т. е. как документы, соединенные в истории болезни с очевидным предвидением некоего случая, когда на их основании необходимо будет сформулировать условия терапевтического контракта, когда рачительность, с какой велись истории болезни, при всей неравномерности количества и качества их содержания, будет «иметь смысл». Начнем с того, что при аналнзе любой истории болезни бросается в глаза неизменная окказиональность, краткость и туманность содержащихся в ней пометок и информации. В своей окказиональности документы, составляющие историю болезни, очень похожи на реплики при разговоре с неизвестными слушателями, которые, уже зная, о чем идет речь, способны правильно истолковать намеки говорящего. Пометки, составляющие эти документы, обладают той ярко выраженной особенностью, что их смысл невозможно понять, не зная или не предполагая нечто о типичной биографии и типичных целях использующего эти выражения, о типичных обстоятельствах, при которых делаются такие пометки, о типичной предыстории контактов между пишущими и пациентом или о типичных отношениях реального либо потенциального взаимодействия между пишущими и читающим. Таким образом, содержание истории болезни не столько раскрывает порядок взаимодействия, сколько предполагает изначальное понимание этого порядка для правильного прочтения. Однако понимание этого порядка не подразумевает стремления к теоретической ясности, но соответствует прагматическому интересу к нему. Далее, существует уполномоченное использование документации. Безусловно, полномочиями наделяется лицо, которое знакомится с нею с точки зрения активного медико-юридического участия в ведении данного конкретного клинического случая, и эти полномочия тем меньше, чем меньше это участие. Полномочия имеют отношение к тому факту, что позиция и мера участия этого лица важны в обосновании ожидания того, что оно имеет право на употребление таких выражений, понимает их и использует их правильно. Конкретное понимание и использование будет зависеть от ситуации, в которой окажется это лицо. Уполномоченный читатель знает, что точно так же, как его понимание и использование приурочено к ситуации, в которой он находится, выражения, с которыми он сталкивается, воспринимаются как приуроченные к ситуациям, в которых оказались их авторы. Возможность понимания базируется на едином, практическом и предписанном понимании «автором» и «читателем» общих задач. Окказиональные выражения следует отличать от «объективных» выражений, то есть выражений, значение которых определяется согласно совокупности правил кодирования, которые и теми, кто их использует, и теми, кто их читает, воспринимаются не зависящими от каких-либо характеристик обоих, кроме их более или менее сходного понимания этих правил. Документам из истории болезни было свойственно также то, что то, что могло трактоваться как их реальное содержание, в действительности не оставалось и не должно было оставаться неизменным по своему значению при различных случаях их использования. И реально, и по замыслу их значение зависит от обстоятельств. Чтобы понять, о чем в действительности идет речь в документах, требовалась конкретная ссылка па обстоятельства их использования: разумеется, не обстоятельства, исходно сопровождавшие их написание, а наличествующие обстоятельства «читателя» при определении их подобающего использования в настоящих условиях. Очевидно, что под «читателями» документов мы подразумеваем медперсонал. Образцом актуарного документа может служить документ о взносах при оплате в рассрочку. Этот документ характеризует наличествующее состояние отношений между сторонами и их предысторию. Стандартная терминология и стандартный набор грамматических правил управляет не только возможным содержанием, но способом присоединения «записи» о предшествующих операциях. Становится возможным нечто вроде стандартного прочтения, одинаковой трактовки документа разными читателями. Заинтересованны» читатель не имеет никакого преимущества перед просто проинструктированным читателем. То. что читатель имеет право претендовать на правильное прочтение, т. е. претензия читателя па компетентное прочтение, определяется им и другими людьми без учета его личных особенностей, ею операций с данным документом или его личной заинтересованности в прочтении данного документа. Перечислять затруднения исследователя в использовании клинической документации означает вести речь о том, насколько ничтожно малая доля содержания этой документации поддается актуарному прочтению без каких-либо противоречий. Исследователь, пытающийся использовать актуарное прочтение документации, внесет в свой блокнот многочисленные указания па «пробелы» в данных, «небрежность» и т. п. Однако истории болезни все же поддаются непротиворечивому проч тению клиницистом, если он точно так же, как историки или юристы используют те же документы, выработает д о кул ieitmu/юванн у ю репрезентацию [5| содержания взаимодействии клиники и пациента как чего-то упорядоченного и понятного. Различные элементы историй болезни — это знаки, как осколки, позволяющие составить несчетное количество мозаик, соединенные не для описания отношении между медперсоналом и пациентом, а для создания возможности сотруднику клиники охарактеризовать отношения между пациентом и клиникой как нормальный ход клинических дел, когда и если вопрос нормализации возникает как вопрос практического интереса другого медика. В этом смысле.мы говорим о том, что содержание истории болезни имеет контрактное, а не описательное назначение, поскольку контракт не используется для описания отношений и не использует их. Он предназначен для нормирования отношений сторон, под которым подразумевается то, что quid pro quo взаимообмена сторон в отчете об их отношениях организован таким об]) аз ом, чтобы удовлетворять условиям некого прежнего законного соглашения, эксплицитного или имплицитного. Элементы историй болезни соединяются на случай необходимости тому или иному сотруднику клиники сконструировать ход некого потенциального или уже происшедшего взаимодействия между клиникой и пациентом как «клинический случай», а следовательно, случай терапевтического контракта, нередко с целью оправдания хода реального или потенциального взаимодействия между медперсоналом и пациентами. Отсюда следует, насколько бы разнообразно ни было содержание историй болезни, оно поддается непротиворечивому прочтению медиком, если точно так же, как юрист «создает судебное дело». этот медик «создает из фрагментов клинический случай» как отчет о легитимной клинической деятельности в;ходе вынужденного интерпретирования взаимной релевантности документов. С этой точки зрения история болезни содержит единое свободное поле элементов, с помощью которого контрактный аспект отношений сторон может быть сформулирован в любом случае, когда требуется такая формулировка. Какие документы будут использованы, как они будут использованы и какое значение они примут, зависит от конкретных поводов, целей, интересов и вопросов, которые конкретный индивид будет использовать при их рассмотрении. В отличие от актуарной документации документы, составляющие «папку с личным дело», очень незначительно ограничены в своем настоящем значении процедурами, посредством которых опп были соединены в этой папке. В действительности значение документов не связано с реальными процедурами, посредством которых они были соединены, и к этом отношении способ]»! и результаты компетентного прочтения этих документов отличается от способов и результатов компетентного актуарного прочтения. Нслн у какого-нибудь медика возникают «ноские основаниям обратиться к папке с историей болезни, его цели и намерения в этот момент определяют некоторую часть ее содержания как составных элементов сформулированного отчета. Не ли в ходе ознакомления с этой историей болезни его цели и намерения изменяются, ничего плохого не происходит, поскольку совокупность составляющих ее документов не укомплектована, пока чи татель не решит, что ему этого достаточно. Основания для остановки не формулируются заранее как условия, которым должен удовлетворять некий ответ на его вопросы. Можно сказать, что возможное использование содержимого истории болезни следует за возникающими и изменяющимися целями его использования «пользователем», а не наоборот. Приступая к составлению контракта, пользователь не в состоянии сказать, какие документы ему необходимы, не говоря уже о том, на получении каких он будет настаивать. Для реализации своих намерений ему необходим метод фиксирования и извлечения информации, в полной мере предусматривающий развивающийся характер его знаний о практических обстоятельствах, справиться с которыми призвано помочь содержимое панки с историей болезни. Кроме того, желательно, чтобы это содержание могло принимать любое значение, какое ему может придать читатель, при «комбинаторном» сопоставлении различных документов и при поиске альтернативных интерпретаций в соответствии с возникающими и изменяющимися намерениями читателя в реальной ситуации их прочтения. Таким образом, именно реально событие в условиях возможного использования документа определяет его значимость. Поэтому список документов, составляющих папку с историей болезни, не ограничен и может быть бесконечно длинным. Вопросы частичного совпадения и дублирования не важны. Они не только не возникают; вопросы частичного совпадения не могут получить ответ, пока «пользователь» не будет более или менее четко представлять, что он ищет и, возможно, зачем. В любом случае вопросы частичного совпадения и пропусков не могут быть решены, пока пользователь реально не изучит то, с чем он столкнулся. Разъяснений требуют еще некоторые особенности «дублирования» и «пропусков» в описанных двух системах отчетности. В актуарном отчете информация может дублироваться ради целесообразности. Однако выписка о наличном состоянии банковского счета не добавляет никакой информации к тому, что можно заключить из прежнего состояния счета и последующих вкладов и снятий со счета. Если они не согласуются, это служит неопровержимым доказательством наличия пропуска. Актуарная запись регулируется принципом релевантности, с помощью которого читатель способен мгновенно оценить ее полноту и адекватность. Клинический отчет этим свойством не обладает. Каждая последующая запись может сопоставляться с предшествующей таким образом, что то, что было известно тогда, теперь изменяет своп вид. Составные элементы истории болезни могут непрерывно соперничать друге другом, претендуя на важную роль. Еще неизвестно, является ли повтором то, что сказано дважды, или второе имеет значение подтверждения первого. То же касается и пропусков. В действительности п совпадения и пропуски могут рассматриваться только в контексте некой избранной схемы интерпретации. Крайне важно то, что компетентный читатель осознает, что не только составляющие элементы истории болезни состоят в отношениях взаимной квалификации и взаимного определения, но и элементы, в нее не входящие. Эти неупоминаемые элементы становятся очевидными в свете неких известных эпизодов, однако затем, в свою очередь, эти известные эпизоды также интерпретируются в свете того, ч то, как есть основания считать, происходило во время не фиксируемого в отчете развертывания рассматриваемого случая. Схема для интерпретации документов может быть взята откуда угодно. Она может изменяться с прочтением любого конкретного пункта, с намерениями исследователя в объединении документов в историю болезни, «в свете сложившихся обстоятельств», а также с требованиями ситуации. Выяснение, определение и утверждение отношения смысла любого документа к «упорядочивающей схеме» остается целиком прерогативой читателя, исходящего из своего представления об их соответствии в каждом конкретном случае, после этого случая, в свете своих целей, в свете своих изменяющихся целей, в свете того, что он начинает обнаруживать, и т. д. Значение документов изменяется как функция от попыток соединить их в единый отчет о неком клиническом случае. Вместо того чтобы предугадывать содержание того или иного документа, мы изучаем папку с историей болезни и из нее составляем, буквально обнаруживаем в ней, что это был за документ. Затем читателю определять, есть пли нет непрерывность, логичность и согласованность между смыслом документов. Читатель ни в коей мере пе ограничен необходимостью заранее обосновывать или заранее знать, что что означает в истории болезни или что чем он будет считать [6]. Чтобы непротиворечиво прочесть историю болезни, медик должен ожидать от себя и других медиков, а также того, что другие медики ожидают от него осведомленности и использования знаний: 1) о конкретных лицах, о которых идет речь в документации; 2) о лицах, причастных к составлению этой документации; 3) о реальной организации клиники и процедурах, действующих на момент обращения к документации; 4) о совместной с другими лицами истории — пациентами и сотрудниками клиники; 5) а также о клинических процедурах, включая процедуры для прочтения документации, поскольку в эти процедуры вовлечены сотрудники клиники и пациент. В актуальных целях он использует эти знания для вычленения и составления из истории болезни документированной репрезентации отношений сторон [7]. Клиника, в которой мы проводили исследование, связана с университетским медицинским центром. Поскольку исследование является признанным направлением деятельности клиники, актуарная документация играет важную роль в ее повседневных делах. Однако контрактное значение историй болезни соперничает с их актуарным значением, что связано с насущной практической необходимостью поддержания жизнеспособных отношений с университетом, с другим и медицинскими организациями, с органами государственного управления, с судами и широкой общественностью в целом, посредством демонстрирования того, что деятельность клиники прежде всего соответствует деятельности легитимного психиатрического лечебного учреждения. Заинтересованным сторонам, включая пациентов и исследователей, нетрудно расставить приоритеты, выбирая между этими двумя позициями. Во всем, начиная с соображений сравнительной экономики и кончая задачами рекламирования и обоснования деятельности, клиники должны удовлетворять условиям для ведения контрактной документации. Другие интересы необходимо являются не столь существенными и должны подчиняться первым. Па все это можно ответить, что мы придаем слишком большое значение этой теме; что в конечном счете клиническая документация призвана обслужив иъ интересы медицинской и психиатрической службы. а не исследовательские интересы. Мы полностью с эт им согласны. Это именно тс, о чем мы говорим, хотя говорил! это, пытаясь увязать состояние документации с организацноннойзначимостью приоритетности медицинской и психиатрической деятельности перед исследовательскими задачами. Проводя исследование в психиатрической клинике, исследователь неизбежно обнаружит особые механизмы, с помощью которых его исследовательская деятельность структурно отделяется от деятельности и подчиняется деятельности, посредством которой гарантируется качество и жизнеспособность клиники как учреждения сферы услуг. Это не означает, что медики не проводят исследование со всей серьезностью и последовательностью.
|
