| Особенности нозологической формы пневмонии
| Наиболее актуальные возбудители
| Препараты выбора
| Альтернативы
| Комментарии
|
|
|
|
|
|
|
| 1. Внебольничные пневмонии
|
| 1. Нетяжелые пневмонии у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний
| Streptococcus pneumoniae,
M. pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
| Оральные антибиотики
Аминопенициллины
Макролиды
| Доксициклин
Фторхинолоны с антипневмококковой активностью
| Микробиологическая диагностика не целесообразна
|
| 2. Пациенты в возрасте старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями
| Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae,
Enterobacteriaceae,
Legionella,
| Защищенные оральные аминопенициллины ± оральные макролиды. Оральные цефалоспорины 2 поколения ± оральные макролиды
| Фторхинолоны с антипневмококковой активностью
| Микробиологическая диагностика не целесообразна
|
| 3. Пациенты с клинически тяжелыми пневмониями независимо от возраста
| Streptococcus pneumoniae,
Legionella,
Enterobacteriaceae,
Straphylococcus aureus
C. pneumoniae
| Парентеральные цефалоспорины 3 поколения + парентеральные макролиды
| Парентеральные фторхинолоны
| Целесообразно исследование мокроты, гемокультура, серологическая диагностика
|
| 2. Госпитальные пневмонии
|
| 1. В отделениях общего профиля без факторов риска и в отделении интенсивной терапии
| Streptococcus pneumoniae,
Enterobacteriaceae,
Haemophilus influenzae,
Реже:
Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus
| Парентеральные
Цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды; фторхинолоны; гликопептиды
| Фторхинолоны, антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4 поколений + аминогликозиды
| Эмпирическая терапия планируется на основании данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты.
|
| 3. Пневмония на фоне нейтропении
|
| 1. Пневмония на фоне нейтропении
| Enterobacteriaceae ®
Pseudomonas ®
Straphylococcus aureus
Грибковые инфекции (Candida, Aspergillus)
| Карбапенемы
Антипсевдомонадные цефалоспорины 3-4 поколений + аминогликозиды; антипсевдомонадные –пенициллины (в т.ч. защищенные) + аминогликозиды; азтреонам + аминогликозиды; фторхинолоны; гликопептиды; амфотерин В; флюконазол
|
| Эмпирическая терапия планируется на основании данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, гемокультура
|
| 4. Аспирационные пневмонии
|
| 1. Аспирационные пневмонии
| Этиология зависит от характера пневмонии (внебольничная или госпитальная), высокая вероятность этиологической роли анаэробов
| Базисная терапия определяется характером пневмонии (внебольничная или госпитальная) с включением в схему лечения антианаэробных препаратов
|
| Основное диагностическое значение имеет исследование гемокультуры на анаэробы и аэробы. Исследование материала из дыхательных путей на анаэробы не информативно
|
| | | | | | |
|
Таблица 12
Эмпирическая терапия пневмоний
|
| Характер заболевания
| Патогенные микроорганизмы
| Средства 1 ряда
| Альтернативные
Средства
|
| Легкое течение, амбулаторные больные без сопутствующей патологии
| S. pneumoniae,
H. influenzae, Mycoplasma, Chlamydia
| Амоксициллин (АМО) или АМО/КК
| - ЦС П внутрь
- Левофлоксацин или моксифлоксацин
- Доксициклин
|
| Внебольничная, у беременных
| Те же
| Амоксициллин (АМО) или АМО/КК
| - Спирамицин
- ЦС П внутрь
|
| Среднетяжелое течение, госпитализированные больные
| S. pneumoniae,
H. influenzae, реже
Chlamydia, Mycoplasma
| Ампициллин в/м или в/в или АМО внутрь или АМО/КК
| - Цефуроксим
- Цефотаксим или цефтриаксон
- Левофлоксацин или
Моксифлоксацин
|
| Тяжелое течение, госпитализация в ПИТ
| S. pneumoniae,
Legionella, Enterobacteriaceae
| Цефтриаксон или цефотаксим + макролид
| - Фторхинолон +/-макролид
- Карбапенем+макролид
|
| На фоне ХОБЛ
| H. influenzae,
S. pneumoniae,
M. catarrhalis
| АМО/КК
| 1. Цефуроксим
2. Цефотаксим или цефтриаксон
3. Левофлоксацин или
Моксифлоксацин
|
| У больных с ВИЧ-инфекцией
| Различные грам (-) бактерии + Pneumocystis carinii
| Ко-тримоксазол +
ЦС Ш
| - Фторхинолон
- Карбапенем
- ЦС П + АГ
- Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин /клавуланат (все + - ко-тримоксазол)
|
| У взрослых отделения общего профиля
| Enterobacteriaceae, S. аureus, S. pneumoniae,
Реже P. aeruginosa
| Цефотаксим или цефтриаксон
| 1. АМО/КК + АГ
2. Цефуроксим + АГ
3. ФХ
4. Тикарциллин/клавуланат
5. Имипенем или меропенем
|
| Реанимация
| Те же + P. Aeruginosa,
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.
| Цефтазидим ± амикацин
| - Ципрофлоксацин или офлоксацин
- Цефепим
- Цефоперазон + АГ
- Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/ клавуланат + АГ
5. Имипенем или меропенем
|
| Аспирационная
| Анаэробы, S. аureus, Enterobacteriaceae
| АМО/КК ± АГ
| - ЦС П-Ш + (клиндамицин или линкомицин)
- ФХ + (клиндамицин или линкомицин)
- Имипенем или меропенем
- Пиперациллин/тазобактам
или тикарциллин/
клавуланат
|
| У больных агранулоцитозом
| S. pneumoniae, S. Аureus, Enterobacte-riaceae, P. aeruginosa, возможно грибы
| Цефтазидим±амикацин
| - Цефепим±амикацин
- Имипенем или меропенем
- Тикарциллин/клавуланат
+ амикацин
- + Ванкомицин (в случае
метициллинрезистентных
стафилококков)
|
Тестовые вопросы для контроля знаний
1. Наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии
а) Streptococcus pneumoniae
б) Haemophilus Influenzae
в) Mycoplasma pneumoniae
г) Staphylococcus aureus
д) Legionella pneumophila
2. Наиболее частые возбудители госпитальной пневмонии
а) Рseudomonas aeruginosa
б) Staphylococcus aureus
в) Klebsiella pneumoniae
г) Streptococcus pneumoniae
д) Haemophilus influenzae
3. Для стафилококковой пневмонии характерны
а) тяжелое молниеносное течение
б) часто одностороннее поражение легочной ткани
в) рентгенологически обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани,
кольцевидные сухие воздушные полости, некротические очаги с уровнем жидкости
г) все описанное
д) ничего из описанного
4. Оценка степени тяжести пневмонии определяется
а) характером температуры тела
б) количеством лейкоцитов, 109/л
в) количеством бронхиального секрета
г) характером и обьемом инфильтратов легких
д) показателем респираторного индекса
е) все перечисленное
