Муколитические (секретолитические) препаратыМуколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) воздействуют на гель-фазу бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки лекарственного вещества (пероральный, ингаляционный, эндобронхиальный), что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНК-аза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Однако препараты этой группы в настоящее время не применяются в детской практике, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная α -ДНК-аза (Пульмозим), которую назначают больным с легочной формой муковисцидоза. Ацетилцистеин (АЦЦ, ацецекс, флуимуцил, мукобене) является активным муколитическим препаратом. Механизм действия основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Особенностью препарата является его способность разжижжать гнойную мокроту! Помимо этого препарат способствует синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободнорадикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции (антиоксидантное действие). Препарат является специфическим антидотом при отравлении парацетамолом (антитоксическое действие). Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 1/3 случаев отмечено усиление бронхоспазма Ацетилцистеин назначают 2-3 раза в сутки, детям от 2 до 5 лет 100 мг на прием, старше 5 лет – по 200 мг. АЦЦ-лонг (600 мг) назначают 1 раз в сутки детям с 12 лет. При проведении бронхоскопии возможно использование 10% раствора ацетилцистеина, парентерально применяют 3% раствор препарата. Месна (мистаброн, мукофлюид) оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, но применяется исключительно для ингаляционного и интратрахеального введения. Карбоцистеин (мукосол, мукопронт, флюдитек) не только обладает муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных клеток, т.е. обладает мукорегуляторным действием. Выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп). Бромгексин (солвин, бронхосан) представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим и мукокинетическим действием. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией кислых мукополисахаридов бронхиального отделяемого и стимуляцией секреторных клеток слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат разрешен к применению с 3-х лет: детям от 3 до 5 лет – 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет – 8 мг 3 раза в сутки, подросткам – 12 мг 3 раза в сутки. Форма выпуска: таблетки по 0, 004 и 0, 008. Амброксол (лазолван, флавамед, анавикс, халиксол) относится к муколитическим препаратам нового поколения, являясь активным метаболитом бромгексина. Оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается и его выделение. Отличительной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Сурфактант является важнейшим фактором, поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающим их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие), дает выраженный отхаркивающий эффект. В настоящее время доказано, что препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgA. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли, являющихся одними из медиаторов воспаления. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшает течение заболевания при бактериальных инфекциях легких. Амброксол представлен широким спектром лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы-ретард, раствор для ингаляций и эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей до 5 лет составляет 7, 5 мг 2-3 раза в день, детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в день, старше 12 лет – 30 мг 3 раза в сутки или 1 капсула-ретард в сутки. Амброксол можно назначать ингаляционным путем, который является наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути, что определяется быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. Диспергированное лекарственное вещество имеет большую активность и, попадая непосредственно в очаг поражения, вступает во взаимодействие с тканями. По величине аэрозольные частицы разделяют на 5 групп: высокодисперсионные – величиной до 5 мкм, среднедисперсионные – 5-25 мкм, низкодисперсионные – 25-100 мкм, мелкокапельные – 100-250 мкм, крупнокапельные – 250-400 мкм. Аэрозольные частицы высокой дисперсности долго сохраняются во взвешенном состоянии и медленно оседают. Так, частицы аэрозоля величиной менее 1 мкм практически не оседают на слизистой дыхательных путей, они свободно вдыхаются и выдыхаются, не задерживаясь в дыхательных путях и не оказывая терапевтического эффекта. Аэрозольные частицы величиной 3-5 мкм способны оседать на стенках альвеол, бронхиол, бронхов 2 порядка, аэрозоли величиной 5-25 мкм осаждаются в бронхах 1 порядка, крупных бронхах, трахее. Нестабильность особенно характерна для крупнокапельных и мелкокапельных частиц, которые быстро оседают на поверхности, возвращаясь к состоянию обычного раствора. Исходя из этого, для лечения заболеваний нижних дыхательных путей рекомендуется применять аэрозоли высокой и средней степени дисперсности, а для лечения заболеваний трахеи и носоглотки – средней и низкой дисперсности. С давних времен в лечении органов дыхания применяют паровые ингаляции. Паровые ингаляторы производят крупнодисперсные аэрозоли, поэтому они используются только при терапии верхних дыхательных путей. Так ингаляции 2-5% раствора бикарбоната натрия или щелочных минеральных вод эффективны при непродуктивном, навязчивом кашле у детей, обусловленным острым фаринготрахеитом. В настоящее время все более возрастает интерес к проведению ингаляционной терапии с помощью небулайзеров. Особенно это актуально для детей раннего возраста. Под термином «небулайзеры» (от латинского слова «nebula»-туман, облако) объединены ультразвуковые и компрессионные ингаляторы, которые генерируют аэрозольное облако, состоящее из микрочастиц ингалируемого раствора. Ультразвуковые небулайзеры распыляют раствор при помощи ультразвука. Они компактны, бесшумны и надежны, но муколитики разрушаются под действием ультразвуковой волны! Принципом действия компрессионных небулайзеров является генерирование и распыление мельчайших частиц аэрозоля при помощи сжатого воздуха или кислорода. Размеры частиц, образующиеся при этом, составляют в среднем 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева. В процессе небулайзеротерапии необходимо учитывать технические характеристики аппарата, свойства ингалируемого вещества, состояние и возраст пациента. Общий объем ингалируемого вещества должен составлять 3-4 мл (при необходимости лекарственный препарат разбавляют физиологическим раствором хлорида натрия), время ингаляции – 5-7 минут. Следует помнить, что лекарственные частицы почти не осаждаются в местах ателектазов и эмфиземы. Наличие СБО также существенно уменьшает проникновение аэрозоля в дыхательные пути, поэтому ингаляции муколитических препаратов пациентам с бронхообструкцией надо проводить через 15-20 минут после ингаляции бронхолитиков. Необходимо иметь в виду, что при использовании маски муколитик улучшает реологические свойства слизи из носоглотки, что является положительным моментом при воспалении со стороны верхних дыхательных путей, но в тоже время, применение маски снижает дозу вещества, ингалируемого в бронхи. Поэтому у детей раннего возраста необходимо использовать маску соответствующего размера, а после 3-х лет лучше использовать мундштук. Ситуационные задачи
|
