Билет 33. Больной Т. с остро проявившимся повышением температуры, озноба, боли в горле обратился к врачу

Задача 1

Больной Т. с остро проявившимся повышением температуры, озноба, боли в горле обратился к врачу. У него была выявлена аллергическая лейкопения, развывшаяся на фоне лечения антибиотиком линкомицином.

Вопросы:

1. Цитотоксический (2 тип) аллергической реакции по Джеллу и Кумбсу. Механизмы развития. Примеры заболеваний.

Причиной цитотоксических реакций является возникновение в организме клеток с измененными компонентами цитоплазматической мембраны. Цитотоксический тип иммунного реагирования играет важную роль в иммунном ответе, когда в качестве антигена выступают микробы, простейшие, опухолевые или отработавшие свой срок клетки организма. Однако в условиях, когда нормальные клетки организма под влиянием повреждающего воздействия приобретают аутоантигенность, этот защитный механизм становится патогенным и реакция из иммунной переходит в аллергическую. Образующиеся к антигенам клеток аутоантитела соединяются с ними и вызывают их повреждение и лизис (цитолитическое действие).

2. В каких еще заболеваниях, кроме аллергических, может проявляться цитотоксический иммунный тип повреждения тканей?

Большую роль в процессе приобретения клетками аутоаллергенных свойств играет действие на них различных химических веществ (чаще лекарственных препаратов), лизосомальных ферментов фагоцитирующих клеток, бактериальных энзимов, вирусов. Они могут изменять антигенную структуру цитоплазматических мембран за счет конформационных превращений, присущих клетке антигенов, появления новых антигенов, образования комплексов с белками мембраны (в случае, когда аллерген является гаптеном). По одному из указанных механизмов может развиваться аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопении, лейкопении и др. Цитотоксический механизм включается также при попадании в организм гомологичных антигенов, например, при переливании крови в виде аллергических гемотрансфузионных реакций (на многократное переливание крови), при гемолитической болезни новорожденных.

3. В чем особенности антигена при цитотоксическом типе повреждения?

Стадия иммунных реакций. В ответ на появление аутоаллергенов начинается выработка аутоантител IgG- и М-классов. Они обладают способностью фиксировать комплемент и вызывать его активацию. Часть антител обладает опсонизирующими свойствами (усиливают фагоцитоз) и обычно не фиксирует комплемент. В ряде случаев после соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс-фрагмента антитела, к которому затем могут присоединяться клетки-киллеры (К-клетки).

4. В чем особенности антител при цитотоксическом типе повреждения?

Фагоцитоз. Фиксированные на измененных клетках организма IgG, IgM и СЗв-компоненты комплемента оказывают опсонизирующее действие, т.е. способствуют связыванию фагоцитов с поверхностью клеток-мишеней и их активации. Активированные фагоциты поглощают клетки-мишени и разрушают их при помощи лизосомальных ферментов (рис. 8-4).

5. Основные медиаторы цитотоксического типа повреждения. Их действие.

Задача №2

Больной П., 30 лет, поступил в клинику с острой почечной недостаточностью. Суточный диурез - 300 мл, в моче - белок (8-10 г/л), эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Показатели клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции резко снижены. Дыхание частое и глубокое, прослушиваются влажные хрипы. Границы сердца расширены, ЧСС - 120 в мин, аритмия. АД -180/120 мм рт. ст. Выраженные отеки, асцит. Глазные яблоки твердые и болезненные при надавливании. Положительные менингиальные симптомы. Беспокоит мучительная жажда. В крови повышено содержание мочевины, креатинина, сульфатов, фосфатов и органических анионов. Концентрация К⁺ в плазме колеблется от 6 до 6,5 ммоль/л. Показатели КОС: рН = 7,25; рСО₂ ^ 35 мм pr.ci; ВГ = -1 1 ммоль/д

1. Этиология и патогенез острой почечной недостаточности.

Острая почечная недостаточность (ОПН) - это быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов. Различают три формы ОПН:

§ преренальную, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без повреждения паренхимы почек; возникает при значительном снижении перфузии почечных сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффективного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, сердечная недостаточность).

§ ренальную, связанную с повреждением аппарата почечных канальцев; обусловлено снижением клубочковой фильтрации и резко выраженным нарушением функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза.

§ постренальную, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей.

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и экскреции. Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или образования микротромбов (ДВС-синдром), замедлением кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, происходящей независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев, повышается концентрация его в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-II, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне кортикомедуллярной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между NO, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм. Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2. Под действием последней высвобождается арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными ферментами и активными радикалами кислорода. В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена экссудатом и пролиферирующими клетками, отек интерстиция, повышение внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи

2. Какие причины увеличения содержания в крови мочевины, креатина?

Нарушение фильтращюнной функции при ОПН приводит к увеличению концентрации креатинина в крови

В период олигоанурии, в связи с резким снижением экскреторной функции почек, возникают гиперазотемия и водно-электролитные расстройства. Концентрация мочевины в сыворотке крови может достигать 120-150 ммоль/л, остаточного азота - 200- 300 ммоль/л; увеличивается также содержание креатинина (1,3- 1,7 ммоль/л), мочевой кислоты, аминокислот, «средних молекул», гуанидинов и др. Развитию гиперазотемии в ряде случаев способствует также усиленный распад белков в травмированных тканях.

3. Каковы причины развития гиперкалиемии? Объясните механизмы нарушения КЩС

У больного декомпенсированный негазовый ацидоз, выделительная форма, т.к. при ОПН повреждаются все отделы нефронов, в том числе и канальцы, обеспечивающие регуляцию КОС в организме, т.о. выпадение этой важнейшей функции ведёт к развитию некомпенсированного почечного ацидоза. При ОПН нарушается выведение из организма титруемых кислот, а также экскреция солей аммония в виде хлоридов и сульфатов, угнетается реабсорбия бикарбоната в почечных канальцах. Всё это подтверждается следующими показателями: снижение рН_кр. (рН_кр.=7,25); нормальным значением рСО2(35мм рт.ст.), отрицательное значение BE (-11 ммоль/л), в крови отмечается увеличение содержания сульфатов, фосфатов. 2 11ри ОПН нарушается выделительная функция почек, происходит задержка мочевины и др азотистых продуктов в крови, развивается гиперазотемия.

Гиперкалиемия вызвана массивным повреждением и разрушением клеток

4. Каков патогенез развития менингеальных симптомов?

Больной поступил во второй стадии развития ОПН, олигоанурический. Из-за олигурии отмечается задержка воды в организме, перегрузка сердца, его дилатация, а также увеличение внутричерепного давления и появление менингеальных симптомов.

5. С чем связано развитие отёков у данной больной?

Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и экскреции

Задача 3

Опыт: Экспериментальное воспроизведение лихорадки у животных.

Условия эксперимента. У крысы определяют исходные значения следующих показателей: частоты дыхания, ректальной температуры и величины основного обмена. Затем крысе внутримышечно вводят пирогенал в дозе 2,5 МПД (максимально переносимая доза) в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через каждые 10 мин после этого измеряют ректальную температуру. При ее повышении на 1°С или выше снова определяют частоту дыхания и величину основного обмена, после чего животному дают эфирный наркоз и записывают ЭКГ во втором отведениидля определения частоты сердечных сокращений. Полученные показатели ЧД и ВОО сравнивают с исходными. ЧСС сравнивают с таовой здоровых крыс, не участвующих в данном опыте. Результаты заносят в таблицу.

Методика записи ЭКГ. Запись ЭКГ у животного в состоянии наркоза проводят во втором стандартном отведении. Электроды вкалывают в конечности по схеме, указанной на панели электрокардиографа. Необходимо следить за надежностью контакта между электродами и телом животного. После включения тумблера (сеть) в рабочее положение следует подождать 1-2 мин дот установки чернильного писчика в среднее положение на ленте. В случае отклонения писчика от изоэлектрической линии необходимо вывести его в среднее положение регулятором. Затем осуществляют непосредственную запись ЭКГ путем перевода рычажка, находящегося на лицевой стороне панели, из положения «0» в положение «3» (запись).

Методика определения основного обмена. На дно эксикатора наливают 50мл 10% р-ра КОН (для поглощения углекислоты выдыхаемого воздуха). Внутрь эксикатора кладут перфорированную фарфоровую пластинку, на которую помещают обследуемую крысу. Эксикатор закрывают герметично притертой крышкой, соединенной с водяным манометром через специальный кран. Сразу после помещения животного в эксикатор, давление в нем повышается вследствие нагревания воздуха телом животного, поэтому уровень жидкости в манометрической трубке начинает опускаться. Следует подождать до прекращения снижения уровня жидкости (5-8 мин), а затем выровнять его, открыв на время зажим на резиновой трубке, надетой на свободный конец манометра. Отсчет времени начинают с момента подъема уровне жидкости в колене манометра, соединенной с эксикатором, в связи с поглощением кислорода крысой. Через 3 мин отмечают, на сколько миллиметров поднялся уровень жидкости в манометрической трубке. Объем кислорода, поглощенного за 3 мин, рассчитывают по формуле:

Х₁=Н×С,

где Н – изменения уровня водяного столба манометра в мм; С – постоянная эксикатора, равная 0,14 (однако эта величина может быть и другой, ее определяют заранее, что позволяет перевести мм вод. ст. в мм поглощенного кислорода).

Затем рассчитывают суточное потребление кислорода (Х₂=Х₁×480) и основной обмен (V) у крыс в ккал по формуле:

V=X₁ ×4,8,

Где 4,8 – средний тепловой эквивалент литра О₂.

Задача 4

Какое нарушение представлено в анализе гормонального статуса? Обосновать заключение.

Женщина 62 лет. ТТГ 4,2 (N 1,4-1,8) нмоль/л; Т3 3,4 (N 1,4-1,8); Т₄ 137 (N 97-117) нмоль/л

Увеличение ТТГ, Т₃ и Т₄.Тириотоксикоз (?)