Модификация А.А. Шалимова

Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки чаще всего используют методику, предложенную в 1956 г. А.А. Шалимовым (рис. 10-80).

Суть способа заключается в том, что трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочной и части нисходящей кишок. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, риоланова дуга хорошо выражена и имелся сосудистый анастомоз между средней и правой ободочными артериями. Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходящей кишкой, в результате чего не происходит нарушения функции илеоцекального клапана.

Техника. Операцию начинают с мобилизации илеоцекального угла вместе с восходящей, поперечной ободочной кишками и частью нисходящей кишки. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей кишок с пересечением восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии. Нисходящую кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пересекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание трансплантата происходит за счёт левой ободочной артерии, сохраняется и одноимённая вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой половины толстой кишки для эзофагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.

Непрерывность толстой кишки восстанавливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишкой по типу «конец в конец». Для лучшего функционирования трансплантата его проводят позади желудка, через «окно» в малом сальнике и помещают в загрудинном тоннеле изоперистальтически (рис. 10-81).

Дистальный конец его анастомозируют с передней стенкой тела желудка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было ни натяжения ни её перегибов. Ротовой конец трансплантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или по типу «конец в конец».

Вклад отечественных ученых (В.Д.Добромыслов, П.А.Герцена, С.С.Юдина) в разработку пластических операций на пищеводе.

2. Хирургическая анатомия слепой кишки и червеобразного отростка.

Слепая кишка (caecum, рис. 11-76) — часть толстой кишки, длиной 6–8 см и, приблизительно, такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostium ileocaecale). Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают высокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положение (когда она частично или полностью располагается в малом тазу) слепой кишки. Слепая кишка может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (лежать интраперитонеально), в этом случае позади слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis, рис. 11-77) или с трёх сторон (мезоперитонеальное расположение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосредственно к подвздошной фасции (f. iliaca).

• Синтопия слепой кишки

‰ Спереди заполненная слепая кишка соприкасается с передней брюшной стенкой, а опорожнённая — с петлями подвздошной кишки.

‰ Справа от слепой кишки располагается правый боковой канал (canalis lateralis dexter).

‰ Слева от слепой кишки — петли подвздошной кишки.

Кровеносные сосуды илеоцекальной области.

1 — восходящая ветвь a. ileocolica;

2 — a. ileocolica;

3 —гг. ilei;

4 — a. et v. appendicularis;

5 — nodus lymphaticus ileocolicus и приводящие лимфатические сосуды.

 

• Илеоцекальное отверстие (ostium ileocaecalis) расположено на медиально-задней поверхности толстой кишки и окружено двумя складками илеоцекального клапана (valva ileocaecalis). В 2–3 см ниже илеоцекального отверстия расположено отверстие червеобразного отростка (ostium appendicis vermiformis).

Червеобразный отросток или аппендикс (appendix vermiformis) является непосредственным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae) слепой кишки (см. рис. 11-76). Длина аппендикса вариабельна, в среднем равна 8–10 см. В подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани.

• Относительно слепой кишки аппендикс может занимать медиальное, нисходящее, латеральное, восходящее и ретроцекальное положение (рис. 11-78).

• Червеобразный отросток чаще всего расположен интраперитонеально и имеет брыжейку (mesoappendix), однако может не иметь брыжейки и располагаться мезоперитонеально, а при мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном расположении отростка, последний может не иметь контактов с брюшиной, то есть лежать в забрюшинном пространстве.

• Канал червеобразного отростка открывается в просвет слепой кишки отверстием (ostium appendicis vermiformis) имеет диаметр 6–8 мм у детей, но с возрастом существенно уменьшается, что создаёт предпосылки к обтурации просвета калом или вследствие отёка подслизистой основы с развитием аппендицита.

Оперативные доступы к червеобразному отростку. Кованов стр.355

Доступ — косой переменный разрез в правой подвздошной области (по Волковичу — Дьяконову) или прямой параректальный разрез справа (по Леннандеру). В неясных случаях, а так-же при клинической картине перитонита —срединный разрез.

Вскрытие брюшной полости из разреза Волковича — Дьяконова. Производят косой разрез длиной 8—10 см, середина которого проходит на границе средней и наружной третей линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Пересекают ветви a. epigastrica superficialis и перевязывают их.

Делают разрез апоневроза наружной косой мышцы живота. Введенными под апоневроз куперовскими ножницами отслаивают его от подлежащих мышц и рассекают на всем протяжении кожного разреза (в верхнем углу раны рассекают мышцу). В глубине раны видна внутренняя косая мышца живота. По ходу ее волокон рассекают перимизиум и тупо, сомкнутыми браншами ножниц или кохеровским зондом раздвигают волокна косой и поперечной мышц, а также поперечную фасцию. Края раны разводят тупыми крючками. Брюшину захватывают анатомическим пинцетом, поднимают ее в виде конуса и, проверив отношение к ней кишки, рассекают скальпелем или ножницами на протяжении 0,5 см. Края разреза берут на зажимы Микулича, после чего рассекают брюшину на длину мышечной раны.

Техника аппендэктомии. Сергиенко стр.954 Кованов стр.355