Лапароскопическая аппендэктомия

Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45%. Под общим обезболиванием брюшная полость пунктируется в области пупочного кольца или в точке на 0,5 см ниже пупка. В брюшную полость под давлением 14–15 мм рт. ст. инсуфлируют 2–3 л углекислого газа. После создания пневмоперитонеума осуществляют визуальную ревизию

органов брюшной полости и малого таза, которую завершают осмотром червеобразного отростка.

После того, как диагноз острого аппендицита установлен, манипулятор извлекают, и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы, которым захватывают верхушку червеобразного отростка. Если отросток находился в рыхлом инфильтрате, то для помощи в его выделении в брюшную полость вводят троакар диаметром 10 мм в надлобковой области по срединной линии.

Мобилизация червеобразного отростка производится методом постепенного клемирования брыжеёчки c последующим её пересечением. Гемостаз из мелких сосудов брыжеёчки и других тканей проводят методом электрокоагуляции. Затем на основание мобилизированного червеобразного отростка накладывают две лигатуры, между которыми его пересекают. Отросток извлекают через тубус рабочего троакара, а слизистую его культи дополнительно коагулируют. После этого производят тщательный осмотр зоны операции и контроль на гемостаз. При необходимости осуществляют дренирование брюшной полости.

Преимущества лапароскопической аппендэктомии.

• Высокая эффективность и короткие сроки (20–30 мин) диагностики заболевания.

• Время операции составляет 40 мин.

• Уменьшается период пребывания больных в стационаре с 9–14 до 2–3 сут.

• Трудоспособность восстанавливается в течение 7 дней (вместо 30–40 дней).

• Лапароскопическая аппендэктомия позволяет избегать травмы передней брюшной стенки, связанной с разрезом, и возможных послеоперационных осложнений со стороны раны.

Осложнения лапароскопической аппендэктомии.

• Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений лапароскопической аппендэктомии, напрямую связанное со способом извлечения червеобразного отростка из брюшной полости.

• Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования или неполной аспирации жидкости из брюшной полости. В целом, гнойные осложнения после лапароскопической аппендэктомии наблюдают в 4 раза реже, чем после «открытой» аппендэктомии.

• Несостоятельность культи червеобразного отростка — редкое осложнение, впервые описанное Шребер. Связана либо с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу формирования культи при лапароскопической аппендэктомии (тифлит, инфильтрация основания червеобразного отростка) либо с термическим поражением купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

• Синдром пятого дня — острый тифлит, возникающий на пятые сутки после операции.

Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, защитное мышечное напряжение, перитонеальные симптомы, фебрильная температура тела. В этом случае необходимо хирургическое лечение; на операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

• Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1–4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение, гематома передней брюшной стенки в области одной из ран или дефект хирургической техники при ушивании тканей.