Трехстаканная пробаЭта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи (рис. 1, а). Для поражения почек, чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи или в третьей и второй порциях (рис. 1, б). При локализации патологического процесса в мочевом пузыре гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи (рис. 1, в). Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.
Рис. 1. Ориентировочная оценка результатов трехстаканной пробы при поражении уретры (а), почек и мочеточников (б), мочевого пузыря (в)
Цилиндры Цилиндрыпредставляют собойслепки мочевых канальцев, образующиеся из свернувшегося в канальцах белка и клеточных элементов мочи. Это продолговатые образования цилиндрического формы, прямые или изогнутые, с тупыми, закругленными или обломанными концами. Величина их варьирует. Они, как правило, бывают в моче, содержащей белок, и в виде исключения - в безбелковой моче нередко после физической нагрузки. Нет соответствия между количеством белка в моче и количеством цилиндров в осадке. Это объясняется, что белок, составляющий основу цилиндров, не во всякой моче свертывается. При резко кислой реакции в моче почти не остается растворимого белка, но есть много цилиндров. В щелочной моче цилиндры образуются редко и быстро в ней растворяются. В норме не обнаруживаются в моче или в виде единичных. Различают цилиндры истинные и ложные. Истинные цилиндры. Гиалиновые цилиндры. Они однородны по составу, очень нежны и бледны, особенно при застойной почке. Они едва заметны при ярком свете. Гиалиновые цилиндры бывают прямые и извитые. Концы их закруглены или обломаны. Длина цилиндров достигает 1-2 мм, а ширина 10-50 мкм. Нередко из-за своей нежной структуры гиалиновые цилиндры трудно различимы. Для облегчения их нахождения следует затемнять поле зрения, опуская конденсор и сужая диафрагму микроскопа. Гиалиновые цилиндры обрисовываются при микроскопии резче, если мочевой осадок подкрасить разведенным водным раствором метиленового синего или йода. Моча, содержащая желчные пигменты, окрашивает цилиндры в желтый цвет. При геморрагическом нефрите цилиндры бывают окрашены в буро-красный цвет. Гиалиновые цилиндры могут встречаться в моче при всех заболеваниях почек. Однако наличие гиалиновых цилиндров в осадке мочи не всегда указывает на патологический процесс в почках. Они наблюдаются при протеинурии различного характера - лихорадочной, застойной, ортостатической, после физической нагрузки и пр. как патологический симптом, они приобретают значение при постоянном обнаружении и значительном количестве, особенно при наложении на них эритроцитов и почечного эпителия.
Зернистые цилиндры короче и толще гиалиновых, контуры более четкие, поверхность их покрыта мелкими зернышками, состоящими из белковых частиц. Зернистые цилиндры представляют собой перерожденные и разрушенные клетки почечных канальцев. Кроме чисто зернистых цилиндров, встречаются еще жирно-зернистые цилиндры. В них одновременно с зернами белкового распада имеются включения из жировых капель. Обнаружение зернистых цилиндров всегда свидетельствуют о поражении почек. Они встречаются при всех вариантах гломерулонефрита, особенно часто при хроническом и остром быстро прогрессирующем гломерулонефрите, нефротическом синдроме.
Восковидные цилиндры отличаются от гиалиновых большей толщиной и желтоватым цветом. Они образуются в канальцах с широким просветом. Наиболее часто расширение канальцев возникают вследствие закупорки их просвета цилиндром, либо за счет уплощения эпителия при хронических процессах. Восковидные цилиндры обладают сильным лучепреломлением. Часто в них имеются щели и трещины. Встречаются они при тяжелых заболеваниях почек с преимущественным поражением и перерождением эпителия канальцев, чаще при хронических, чем при острых.
Эпителиальные цилиндры Заболевания почечной паренхимы с отслойкой канальцевого эпителия приводит к появлению в моче так называемых эпителиальных цилиндров, которые состоят из эпителия почечных канальцев. Эпителиальный цилиндр как бы пласт канальцевого эпителия. Кроме того, нередко наблюдается отложение почечного эпителия на поверхности гиалиновых цилиндров. При отложении на цилиндрах жироперерожденных клеток почечного эпителия цилиндра покрываются жировыми капельками разной величины. Встречаются эпителиальные цилиндры при тяжелых дегенеративных изменениях канальцев вначале острого диффузного гломерулонефрита, хроническом гломерулонефрите, при так называемой большой белой почке. Также при остром некрозе канальцев, отравлении тяжелыми металлами, интоксикации этиленгликолем.
Кровяные (гемоглобиновые) цилиндры – это цилиндрические образования желто-коричневого или бурого цвета, похожи на зернистые цилиндры. Они образуются из выпавшего в осадок гемоглобина. Кровяной пигмент, кроме того, может находиться и свободно в осадке мочи в виде зернистого, коричневого детрита. На кровяные цилиндры похожи цилиндрические образования из мочекислого аммония, последние растворяются при нагревании и прибавлении щелочи в противоположность кровяным цилиндрам. Образуются в канальцевой системе при гемоглобинурии (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ и др.).
Эритроцитарные цилиндры могут состоять сплошь из эритроцитов, из цилиндрических сгустков крови, образовавшихся в мочевых канальцах и, наконец, из эритроцитов, наслоившихся на гиалиновые цилиндры. При этом эритроциты могут быть хорошо сохранившимися и измененными. В осадке мочи эритроцитарные цилиндры бывают при почечном кровотечении или остром воспалительном процесс в почках. При свежих кровотечениях почечного характера эритроциты бывают хорошо сохранены. В поздних стадиях почечного кровотечения эритроциты теряют гемоглобин и обесцвечиваются. Наличие эритроцитарных цилиндров подтверждает почечное происхождение гематурии.
Цилиндроиды Это длинные, бледные. Нежные, лентовидные образования, состоящие из слизи и напоминающие гиалиновые цилиндры, но отличающиеся большей длиной, расщеплением на концах и продольной изчерченостью. От прибавления уксусной кислоты они не растворяются в отличие от цилиндров. Иногда цилиндроиды покрыты зернышками уратов, бактериями, клетками. Единичные цилиндроиды встречаются в моче и в норме. Значительное их количество бывает при воспалительных процессах слизистой оболочки мочевых путей. Часто они наблюдаются при стихании нефритического процесса.
Ложные цилиндры. Наряду с истинными цилиндрами в моче встречаются цилиндрические образования органического и неорганического характера, имеющие только внешнее сходство с истинными цилиндрами и называемые ложными цилиндрами, или псевдоцилиндрами. Цилиндры из мочекислого аммония встречаются в моче грудных детей при мочекислом диатезе. Они состоят из соединенных между собой гладких шаров мочекислого аммония. Эти цилиндры легко растворяются от прибавления едких щелочей, а также солевой и уксусной кислот с последующим образованием типичных кристаллов мочевой кислоты. Для их дифференцирования проводится мурексидная проба. Цилиндры из уратов напоминают зернистые цилиндры, но отличаются от них тем, что растворяются при подогревании и прибавлении едкого калия.
Цилиндры из жировых капель. Полностью перерожденный эпителий почечных канальцев образует так называемые цилиндры, в которых капельки жира связаны между собой слизью и нитями фибрина. Встречаются они преимущественно при жировом перерождении почек. Бактериальные цилиндры чаще всего бывают при гнойном эмболическом нефрите, вызванном пиемией. Они схожи с зернистыми цилиндрами, но отличаются тем, что красятся анилиновыми красками и противостоят действию кислот и щелочей. При внимательном рассмотрении можно видеть, что они состоят из одинаковых палочек или кокков, часто подвижных.
Яичковые цилиндры - это слизистые слепки семенных канальцев. Встречаются при сперматорее. По форме напоминают гиалиновые цилиндры, но их шире. Иногда отличие их от гиалиновых цилиндров бывает настолько затруднено, что приходиться принимать во внимание дополнительные данные.
Кроме этих перечисленных ложных цилиндров, часто встречаются скопления аморфных фосфатов на слизи, напоминающие зернистые цилиндры. Различие в том, что они исчезают при растворении фосфатов, кроме того, они не всегда имеют характерную для цилиндров форму.
К прочим организованным осадкам относятся уретральные нити, сперматозоиды и элементы новообразований. Уретральные нити. Главной составной частью их является муцин. Уретральные нити являются продуктом слизистого секрета литтревских, купферовских и предстательной желез. Длина их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Часто им сопутствуют сперматозоиды. Внутри уретральных нитей обычно находятся лейкоциты и эпителиальные клетки слизистых оболочек мочевых путей. При хроническом гонорейном уретрите в них нередко находят гонококки. Одновременно обнаружение уретральных нитей и гонококков имеет важное значение при решении вопроса о наличии у больного хронического гонорейного уретрита. Для выявления нитей в пробирку собирают 10-15 мл первой струи утренней мочи, центрифугируют, затем микроскопируют. Уретральные нити встречаются при хроническом уретрите как последствие гонореи, при долгой мастурбации, после воздействий механических и химических агентов на уретру (прижигание, катетеризация), при сперматорее и так называемой половой неврастении. Сперматозоиды. Характерный вид сперматозоидов не позволяет их спутать ни с какими другими образованиями. Сперматозоид состоит из головки, средней части и хвоста. Головка грушевидной формы, сплющенная с боков. Затем идет средняя часть-шейка, которая, утончаясь к заду, переходит в тонкий жгутикообразный хвост. Длина головки 3-4мкм, ширина 2-3 мкм, длина шейки 5-6 мкм, а хвостика 40-50 мкм. При окраске эозином или метиленовым синим в задней части головки обнаруживается резко ограниченное интенсивно окрашенное образование. Передняя часть головки, шейка и хвостик окрашиваются слабо. Встречаются сперматозоид в мужской и женской моче. После половых сношений, поллюций, при сперматорее, при онанизме, после эпилептических припадков. Элементы новообразований встречаются при опухолях почек, мочевого пузыря, предстательной железы с прорастанием в стенку мочевого пузыря. В осадке мочи можно обнаружить отдельные бластоматозные клетки, их конгломераты и мелкие обрывки опухолевой ткани. Наличие обрывков опухоли можно заподозрить по их светло-розовому или беловатому виду при осмотре мочи даже невооруженным глазом. Однако обнаружение таких обрывков ткани еще не говорит о злокачественном характере опухоли. Вопрос решает микроскопическая картина. Наличие атипических эпителиальных клеток, частично жироперерожденных, свидетельствует о вероятности раковой опухоли. Иногда границы клеток совсем не видны, а определяются только их ядра. Задание для самоконтроля 1). Вопросы: 1. Что понимают под термином организованный осадок мочи? 2. При каких заболеваниях встречается почечный эпителий в моче? 3. Имеет ли большое диагностическое значение обнаружение большого количества плоского эпителия в моче у женщин? 4. Что такое трех стаканная проба? 5. Как выглядят эритроциты и лейкоциты в сильно щелочной моче в нативном препарате? 2). Заполните таблицу: Организованные осадки мочи в норме и при патологии
3) Определите вид организованного осадка
|
1……………………………………
2-----------------------------------------------------
3----------------------------------------------
4--------------------------------------------
