Мочегонные средства.

Диуретики снижают объем плазмы, усугубляют гиповолемию, присущую поздним гестозам, ухудшают плацентарную перфузию. Поэтому у беременных с поздним гестозом они применяются по строгим показаниям.

Из мочегонных средств лучше использовать салуретик фуросемид (лазикс),вводя необходимую дозу дробно. При проведении инфузионной терапии на каждый литр перелитой жидкости следует ввести в среднем 10-20 мг лазикса.

Назначение осмодиуретиков может привести к развитию не только осмотического нефроза, но и к развитию гиперосмолярной комы. Осмолярность плазмы крови 310 мосм/кг и выше является противопоказанием к назначению осмотических диуретиков, в частности маннитола.

Показания для назначения мочегонных средств при гестозе:

• выраженные генерализованные отеки,

• уровень диастолического артериального давления 120 мм.рт.ст. и выше,

• острая левожелудочковая недостаточность,

• отек легкого,

• преэклампсия, эклампсия,

• отек головного мозга,

• инфузионная терапия.

Гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины. Учитывая основную роль печени в продукции белков и прокоагулянтов, а также её дезинтоксикационную функцию в комплексной терапии, важное значение имеют гепатопротекторы, антиоксиданты и витамины.

Гепатопротекторы (эссенциале, липоевая кислота, витамин Е, легалон) защищают паренхиму печени от токсических продуктов, корригируют окислительно-восстановительные процессы, уменьшают перекисное окисление липидов, предупреждают повреждение мембран гепатоцитов, оказывают липотропный эффект.

Витамины группы В, кокарбоксилаза, фолиевая и аскорбиновая кислота являются катализатором различных ферментных систем, способствуют синтезу простациклина, улучшают микроциркуляцию и перфузию жизненно важных органов.

Седативные средства. В качестве седативных средств могут быть использованы седуксен — 0,5%-2 мл (реланиум, диазепам валиум), элениум, а также антигистаминные препараты — димедрол — 1%-1 мл, пипольфен — 2,5%-1 мл, обладающие седативным эффектом.

В настоящее время в качестве компонента в комплексной терапии гестоза проводится озонотерапия по следующей методике: внутривенные капельные инфузии озонированного физиологического раствора ежедневно в количестве пяти процедур. Объем вводимого раствора — 200 мл, насыщающая концентрация озона — 400 -500 мкг/л озонокислородной смеси. Озонотерапия оказывает антиоксидантное, реологическое, иммунокорригирующее, детоксическое и седативное действие.

Медицинский озон необходимо включать в комплексное лечение гестоза на ранних этапах развития заболевания, так как озонотерапия значительно более эффективна при легких формах данного осложнения беременности. В.И. Кулаков с соавт. (2001) рекомендуют назначать озонотерапию в составе второго профилактического курса, проводимого у беременных группы высокого риска по развитию гестоза, особенно у беременных с ожирением, в сроки 24 — 25 недель беременности.

В последние годы в терапии гестоза успешно применяются эфферентные методы — плазмоферез, плазмофильтрация, гемосорбция.

При поступлении беременной с судорогами (эклампсия) или возникновении их в процессе предоперационной подготовки, а так же при преэклампсии необходимо провести следующие мероприятия:

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей следующими методами:

- тройной прием Сафара (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти);

- введение воздуховода;

- интубация трахеи.

Провести санацию верхних дыхательных путей!

2. Ввести в/ венно болюсно тиопентал натрия из расчета 1 мг/кг (обычно 50-70 мг) до общей дозы 300-400 мг или реланиум 5 10 мг, при сохраняющихся судорогах болюсы повторять до купирования судорог с подачей увлажненного кислорода через носовые канюли.

3. Если больной еще не вводился магния сульфат начать его введение в виде быстрой в/в инфузии 5 граммов в течение 15 минут с переходом на постоянную в/в инфузию в дозе от 1-2 гр/час.

4. Начать немедленно искусственную вентиляцию легких, если у больной во время судорог произошла остановка дыхания или имеет место клинически значимая гиповентиляция или,если после приступа судорог не восстановилось адекватное сознание, или появилась клиника синдрома острого повреждения легких.

5. Под наркозом больную транспортируют в операционный блок.

6.После снижения АД и одновременном продолжении терапии гестоза больную родоразрешают операцией кесарева сечения под общим комбинированным наркозом.

С целью профилактики кровотечения во время операции следует использовать внутривенное введение окситоцина (5 ЕД - 1 мл). Эргометрин и его аналоги, а также энзапрост применять не следует, так как эти препараты вызывают вазоконстрикцию, повышают АД и ЦВД, давление в легочной артерии и представляют опасность развития сердечной недостаточности и отека легкого.

Гипотензивная терапия во время родоразрешения и в первые сутки послеоперационного период а проводится внутривенным введением 25% раствора сульфата магния 2-4,0 г/ час. Суточная доза сульфата магния до 24,0 г сухого вещества. При проведении магнезиальной терапии каждые 4 часа осуществляют тщательное обследование больной: определяют степень угнетения рефлексов, частоту дыхания (не менее 16 в мин. при отсутствии ИВЛ). При угнетении дыхания и рефлексов инфузию сульфата магния прекращают.

Контроль АД при проведении гипотензивной и инфузионной терапии в послеродовом периоде должен осуществляться динамическим мониторингом.

С целью профилактики возможных тромбоэмболических осложнений в первые трое суток послеоперационного периода необходимо назначать профилактические дозы гепарина (2,5-5 тыс.ЕД в подкожную клетчатку передней брюшной стенки каждые 6 часов). Первое введение гепарина — через 6 часов после окончания операции. При этом обязателен контроль ВСК через 6 часов, перед каждым введением.

Первые 4 часа после операции особенно строго следует следить за состоянием матки путем наружного массажа каждые 15-20 мин.

Профилактика пареза кишечника проводится ганглионарным блоком: пентамин 5% - 0,5 мл в/м через 6 часов, в течение 3 суток (первое введение во время операции 1 мл в/м), введением полиионной смеси, а также назначением с конца 2 суток убретида 1 мл в/м через 12 часов.

Учитывая высокую чувствительность родильниц к септической инфекции, антибактериальную терапию следует начинать на операционном столе не менее, чем двумя антибиотиками широкого спектра действия.

Для профилактики субинволюции матки 2 раза в сутки в/м вводится окситоцин 2,5 ЕД (0,5 мл).

Необходимо помнить, что больная нуждается в введении обезболивающих средств. В первые сутки послеоперационного периода в/м вводится промедол 1-2% 1-2 мл каждые 4 часа, а также анальгин 50% — 2 мл через 6 часов, димедрол 1% -1 мл через 6 часов, седуксен 0,5% -2 мл (или реланиум, или элениум) через 12 часов. На вторые и третьи сутки доза обезболивающих препаратов уменьшается. На четвертые сутки: введение обезболивающих препаратов по усмотрению врача.

В настояшее время в лечении критических форм позднего гестоза после родоразрешения большое значение имеют сорбционные методы (плазмофильтрация, гемосорбция).

Только комплексная, патогенетически обоснованная терапия и немедленное родоразрешение позволяют предупредить повторные приступы эклампсии.

Следует помнить, что при развившемся и прогрессирующем позднем гестозе выжидательная тактика не оправдана. Беременность следует своевременно прервать пока еще сохранены защитно-компенсаторные реакции у матери и её плода.

Показания к проведению ИВЛ при тяжелом гестозе:

• Припадок эклампсии.

• Экламптическая кома.

• Острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность.

• Предстоящая операция кесарева сечения.