Пограничное личностное расстройство

Индивиды с пограничным личностным расстройством (ПЛР) отличаются пат­терном поведения, для которого характерны импульсивность и непостоянство в межличностных отношениях, представлении о себе и настроении. У термина по­граничная личность долгая и довольно сложная история (Widiger & Trull, 1993). Первоначально им, как правило, обозначалось состояние «границы» между невро­тическими и психотическими расстройствами (аналогично понятию пограничной шизофрении). Однако впоследствии значение термина «пограничное» стало отож­дествляться с шизотипичным расстройством личности, которое, как было сказано выше, биологически родственно шизофрении. После появления DSM-Ш термин пограничное личностное расстройство употреблялся в отношении людей со «стой­кими личностными чертами нестабильности и ранимости» (Widiger & Trull, 1993, p. 372), и ныне он уже не рассматривается как родственный шизофрении.

У людей с пограничной личностью отмечаются серьезные нарушения базисной идентичности. Их ощущение собственного «я» чрезвычайно неустойчиво. При та­ком крайне нестабильном представлении о себе неудивительно, что для них харак­терны также весьма нестабильные отношения. Например, они предпринимают от­чаянные усилия, чтобы избежать реальной или воображаемой ситуации, в которой их могут покинуть. Возможно, это связано с тем, что они испытывают сильный страх быть покинутыми. Чувствуя, что ими пренебрегают, они способны, напри­мер, наносить словесные оскорбления близким или угрожать самоубийством, стол­кнувшись с малейшим препятствием. При подобных паттернах поведения нельзя удивляться тому, что в их биографии обычно присутствуют тесные, но бурные от­ношения, обычно сопровождающиеся сверхидеализацией друзей или возлюблен­ных, что в дальнейшем заканчивается горьким разочарованием и потерей иллюзий (Gunderson, Zanarini & Kisiel, 1995). Их настроение также весьма неустойчиво. Например, они могут сердиться по малейшему поводу и не контролируют свой гнев. Они плохо переносят фрустрацию, а также испытывают хроническое чувство опустошенности, часто сопровождаемое непереносимостью одиночества. Их край­няя аффективная неустойчивость отражается в резких сдвигах настроения и им­пульсивных или эксцентричных саморазрушительных паттернах поведения, на­пример в безудержном мотовстве в процессе азартных игр, в сексе, при злоупо­треблении психоактивными веществами, переедании или дорожном лихачестве. Для клинической картины характерны суицидные попытки, часто откровенно ма-нипулятивные (Soloff et al., 1994), а членовредительство является одним из наибо­лее отличительных признаков пограничной личности (Widiger et al., 1986). В неко­торых случаях самоповреждающее поведение сопровождается снижением тревоги или дисфорией. Исследования подтверждают, что такие действия могут сопровож­даться аналгезией (отсутствием болевого переживания на фоне теоретически бо­лезненного стимула) (Figueroa & Silk, 1997; Russ et al, 1994). Суицидные попыт­ки, предпринимаемые лицами с пограничным личностным расстройством, не все­гда бывают только манипулятивными; перспективные исследования показывают, что от 3 до 9% таких людей, в конце концов, совершают самоубийство (Soloff et al., 1994). Следующий случай иллюстрирует риск суицида и членовредительства, ча­сто свойственный пограничным личностям.

Разбор случая: членовредительство у женщины с пограничным расстройством. 26-летняя неработающая женщина была направлена в стационар своим терапевтом в связи с попытками суицида: желанием изрезать себя бритвой. Пациентка прекрасно училась в средней школе вплоть до предпоследнего класса, когда она увлеклась религией и философией, стала избегать друзей и напряженно размышляла, кто она есть. Ее успеваемость оставалась неплохой, но в дальнейшем, в колледже, снизилась. Она начала употреблять разнообразные наркотики, отказа­лась от религии, которую исповедовали в семье, и, возможно, искала харизматиче­скую религиозную фигуру, чтобы идентифицироваться с ней. Временами ее охваты­вала сильнейшая тревога, и она пришла к открытию, что та внезапно проходит, если порезать предплечье бритвой.

Три года назад она стала получать психотерапию и сначала с готовностью идеализи­ровала своего терапевта, находя его невероятно прозорливым и чутким. Позднее она начала относиться к нему враждебно и требовательно, желая все больше и больше сессий, иногда по две в день. Ее жизнь сосредоточилась на терапевте; все другие люди к тому моменту были из нее вычеркнуты. Хотя се враждебность к терапевту была очевидна, она не могла это ни осознать, ни сдержать. Трудности общения с терапев­том завершались многочисленными порезами предплечья и суицидальными угроза­ми, которые привели к госпитализации (Spitzer et al., 1994, p. 233).

Клинические наблюдения за людьми с пограничным личностным расстрой­ством четко указывают на неспособность достигнуть гармоничного ощущения сво­его «я» как главный предрасполагающий причинный фактор. Этим людям не уда­ется завершить процесс приобретения гармоничной и устойчивой самоидентично­сти, и это фиаско ведет к осложнениям в межличностных отношениях.

Несмотря на то что люди с пограничным личностным расстройством обычно ориентируются в обстоятельствах и окружающей обстановке, у них бывают отно­сительно кратковременные, или преходящие, эпизоды, когда кажется, что они по­теряли контакт с реальностью и бредят или переживают другие психозоподобные симптомы: галлюцинации, параноидальные убеждения, искажения образа тела или диссоциативные симптомы. У госпитализированных больных с тяжелым погра­ничным личностным расстройством психотические симптомы могут возникать часто и длиться подолгу. Установлено, что у 20-40% людей с таким расстройством развивается преходящий систематизированный бред (ложные убеждения) и гал­люцинации (ложные сенсорные перцепции) (Gunderson et al., 1995). Среди боль­ных с диссоциативными симптомами риск членовредительства представляется особенно высоким (Brodsky, Cloitre & Dulit, 1995).

Установлено, что диагнозу пограничного личностного расстройства могут удов­летворять около 2% населения, хотя они представляют диспропорциональное ко­личество больных, находящихся как в стационарных, так и в амбулаторных усло­виях (Widiger & Trull, 1993). Есть данные о том, что около 8% амбулаторных и около 15% стационарных больных, обращающихся за помощью, имеют погранич­ное личностное расстройство. Примерно 75% индивидов, которым ставится дан­ный диагноз, — женщины.