I. Einleitung

Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 599

к.ф-м.н., доцент Мельник Г.И.

Приложение А

РУКОВОДСТВО

По

АКУШЕРСТВУ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Москва

«Медицина»

Оглавление

Для перехода к нужному пункту оглавления: Ctrl + клик мышкой.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.. 14

ПРЕДИСЛОВИЕ.. 15

ЧАСТЬ I. 17

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ АКУШЕРСТВА.. 17

Глава 1. ОРГАНИЗАЦИЯ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ.. 17

1.1. Амбулаторная акушерская помощь. 17

1.1.1. Общие принципы работы.. 17

1.1.2. Лечебно-профилактическая помощь беременным.. 27

1.1.2.1. Антенатальная программа наблюдения беременных. 34

1.1.3. Специализированная акушерская помощь. 47

1.2. Стационарная акушерская помощь. 54

1.2.1. Структура акушерских стационаров и оказание помощи беременным.. 54

1.2.2. Организация медицинской помощи новорожденным в акушерском стационаре. 60

1.2.3. Организация медицинской помощи новорожденным в перинатальном центре. 64

1.2.4. Перинатальная смертность. 68

1.2.5. Материнская смертность. 75

1.2.6. Профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях. 83

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ АБОРТОВ. 99

Глава 3. ПРАВОВАЯ ПОМОЩЬ МАТЕРИ И РЕБЕНКУ.. 106

3.1. Нормативные акты.. 110

ПРИЛОЖЕНИЯ.. 119

ЧАСТЬ II. 130

БЕРЕМЕННОСТЬ. ОСЛОЖНЕНИЯ.. 130

Глава 4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ... 130

4.1. Данные анамнеза и объективного обследования. 130

4.2. Определение реактивности сердечно-сосудистой системы плода по данным кардиотокографии во время беременности и в родах. 132

4.2.1. Изучаемые показатели КТГ и их патофизиологическое значение. 133

4.2.2. Антенатальная кардиотокография. 144

4.2.2.1. Методы интерпретации результатов КТГ.. 146

4.2.3. Интранатальная кардиотокография. 150

4.2.3.1. Особенности интерпретации данных КТГ в первом периоде родов. 152

4.3. Эхографическое исследование при беременности. 153

4.3.1. Эхографическое исследование в ранние сроки беременности. 154

4.3.2. Эхографическое исследование во II и III триместрах беременности. 157

4.4. Эхографическая оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса. 167

4.4.1. Поведенческие реакции плода и функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при беременности 167

4.4.2. Эхографическая оценка поведенческих реакций плода во время родов. 172

4.5. Диагностика состояния гемодинамики в системе мать—плацента—плод с помощью допплерографии при беременности и в родах. 172

4.5.1. Особенности допплерографии при нормальном и осложненном течении беременности. 173

4.5.2. Особенности допплерографии при нормальном и осложненном течении родов. 178

4.6. Оценка защитно-приспособительных возможностей плода с помощью компьютерной кардиоинтервалографии при беременности и в родах. 182

4.6.1. Теоретическое обоснование метода кардиоинтервалографии. 182

4.6.2. Методика компьютерной кардиоинтервалографии плода. 184

4.6.3. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном и осложненном течении беременности по данным компьютерной кардиоинтервалографии. 186

4.6.3.1. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном течении беременности. 186

4.6.3.2. Защитно-приспособительные возможности плода при осложненном течении беременности. 187

4.6.4. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном и осложненном течении родов по данным компьютерной кардиоинтервалографии. 188

4.6.4.1. Защитно-приспособительные возможности плода при нормальном течении родов. 188

4.6.4.2. Защитно-приспособительные возможности плода при осложненном течении родов. 188

4.7. Биохимическое и гормональное обследование при беременности. 189

4.8. Инвазивные методы исследования. 194

4.8.1. Исследование околоплодных вод. 194

4.8.2. Исследование крови плода. 195

4.8.3. Кислородная сатурация плода в родах. 196

4.8.4. Биопсия ворсин хориона. 198

4.8.5. Фетоскопия. 198

Глава 5. ОСНОВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.. 199

5.1. Роль плаценты. Гормональная и белково-образующая функция плаценты.. 199

5.2. Изменения половой системы.. 210

5.3. Молочные железы.. 215

5.4. Нервная система. 215

5.5. Сердечно-сосудистая система. 215

5.6. Система дыхания. 217

5.7. Иммунная система. 218

5.8. Пищеварительная система. Функция печени. 220

5.9. Мочевыделительная система. 220

5.10. Эндокринная система. 221

5.11. Обмен веществ. 223

5.12. Изменения со стороны крови. 224

Глава 6. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ТРИМЕСТРАМ... 226

6.1. Определение триместров развития беременности. 226

6.2. I триместр беременности (период органогенеза и плацентации) 227

6.2.1. Имплантация, бластогенез (0—2 нед) 228

6.2.2. Органогенез, плацентация (3—8 нед) 230

6.2.3. Ранний фетальный период (9-12 нед) 236

6.2.4. Основные функции плаценты в I триместре. 238

6.2.5. Факторы, повреждающие плод. 243

6.2.6. Лекарственные средства в I триместре беременности. 245

6.2.7. Обследование беременных женщин в I триместре. 249

6.2.8. Осложнения I триместра беременности. 255

6.2.8.1. Самопроизвольный аборт. 255

6.2.8.1.1. Основные причины.. 255

6.2.8.1.2. Классификация. 257

6.2.8.1.3. Угрожающий самопроизвольный аборт.. 257

6.2.8.1.4. Начавшийся самопроизвольный аборт.. 258

6.2.8.1.5. Аборт в ходу. 259

6.2.8.1.6. Полный аборт.. 259

6.2.8.1.7. Неполный аборт.. 259

6.2.8.1.8. Несостоявшийся аборт.. 260

6.2.8.2. Низкая плацентация. 260

6.2.8.3. Неразвивающаяся беременность. 260

6.2.8.4. Пузырный занос. 261

6.2.9. Ключевые положения по ведению беременности в I триместре. 262

6.3. II триместр беременности (период системогенеза, или средний плодный) 263

6.3.1. Общие положения. 263

6.3.2. Рост плода и плаценты.. 264

6.3.2.1. Сердечно-сосудистая система. 264

6.3.2.2. Кровь плода. 265

6.3.2.3. Дыхательная система плода. 265

6.3.2.4. Иммунная система. 265

6.3.2.5. Желудочно-кишечный тракт. 266

6.3.2.6. Почки и мочевые пути. 266

6.3.2.7. Двигательная активность плода. 266

6.3.2.8. Околоплодные воды.. 267

6.3.3. Формирование мозга и нейроэндокринной системы в пре- и перинатальном онтогенезе. 267

6.3.3.1. Формирование ЦНС.. 267

6.3.3.2. Надпочечники плода. 271

6.3.3.3. Щитовидная железа. 272

6.3.3.4. Становление нейроэндокринной системы.. 272

6.3.4. Развитие плаценты.. 273

6.3.4.1. Нарушение плацентации. 274

6.3.5. Осложнения II триместра беременности. 276

6.3.5.1. Поздний самопроизвольный аборт во II триместре. 276

6.3.5.2. Истмико-цервикальная недостаточность. 279

6.3.5.3. Плацентарная недостаточность. 280

6.3.5.4. Антифосфолипидный синдром.. 283

6.3.6. Искусственный аборт во II триместре беременности. 285

6.3.7. Основные положения по ведению II триместра беременности. 293

6.4. III триместр беременности (поздний плодный период) 293

6.4.1. Общие данные. 294

6.4.2. Рост плода. 295

6.4.2.1. Надпочечники плода. 295

6.4.2.2. Щитовидная железа плода. 297

6.4.2.3. Мозг плода. 299

6.4.2.4. Легкие плода. 302

6.4.2.5. Кровь плода. 304

6.4.3. Плацента в III триместре беременности. 304

6.4.4. Наблюдение за состоянием плода в III триместре беременности. 307

6.5. Осложнения беременности (II и III триместры) 308

6.5.1. Анемия беременных. 308

6.5.2. Гестационный диабет. 310

6.5.3. Гестационный пиелонефрит. 311

6.5.4. Аортокавальная компрессия. 313

Глава 7. ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ.. 314

7.1. Внутриутробное инфицирование плода по триместрам развития беременности. 314

7.1.1. Общие положения. 314

7.1.2. Особенности развития инфекционного процесса у плода. 317

7.1.2.1. Инфицирование плода в I триместре беременности. 318

7.1.2.2. Инфицирование плода во II триместре беременности. 319

7.1.2.3. Инфицирование плода в III триместре беременности. 320

7.2. Механизмы защиты плода от инфицирования. 322

7.2.1. Механизмы защиты со стороны материнского организма. 322

7.2.2. Механизмы защиты со стороны плода (становление иммунной системы плода) 323

7.3. Методы исследования на наличие инфекции во время беременности. 326

7.4. Общие положения по профилактике внутриутробного инфицирования. 327

7.5. Пренатальные вирусные инфекции. 328

7.5.1. Общие положения. 328

7.5.2. Генитальный герпес. 334

7.5.3. Цитомегаловирусная инфекция. 339

7.5.4. Ветряная оспа и опоясывающий герпес. 344

7.5.5. Краснуха. 348

7.5.6. Вирусные гепатиты.. 351

7.5.6.1. Инфекция, вызванная вирусом гепатита В.. 351

7.5.6.2. Инфекция, вызванная вирусом гепатита С.. 354

7.5.6.3. Инфекция, вызванная вирусом гепатита D.. 356

7.5.6.4. Инфекция, вызванная вирусом гепатита А.. 356

7.5.6.5. Инфекция, вызванная вирусом гепатита Е.. 357

7.5.6.6. Инфекция, вызванная вирусом гепатита G.. 358

7.5.6.7. Скрининг гепатитов во время беременности. 358

7.5.7. Парвовирусная инфекция. 358

7.5.8. ВИЧ-инфекция. 360

7.6. Пренатальные бактериальные инфекции. 364

7.6.1. Общие положения. 364

7.6.2. Стрептококковая инфекция. 367

7.6.2.1. Инфекции, вызванные стрептококками группы А.. 367

7.6.2.2. Инфекции, вызванные стрептококками группы В.. 368

7.7. Микоплазменная инфекция. 369

7.8. Урогенитальный хламидиоз. 371

7.9. Кандидоз. 373

7.10. Пренатальные протозойные инфекции. 375

7.10.1. Трихомоноз. 375

7.10.2. Токсоплазмоз. 376

7.11. Неразвивающаяся беременность. 381

Глава 8. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.. 388

8.1. Этиология и патогенез. 388

8.2. Методы диагностики. 389

8.3. Характеристика наиболее значимых факторов риска. 390

8.3.1. Генетические нарушения. 390

8.3.2. Воспалительные заболевания. 391

8.3.3. Эндокринные факторы.. 393

8.3.4. Иммунные факторы.. 395

8.3.5. Органическая патология половых органов. 399

8.3.6. Другие факторы риска. 400

8.4. Прогноз. 400

Глава 9. ГЕСТОЗ. 402

9.1. Определение и характеристика гестоза. 403

9.2. Актуальность. 403

9.3. Терминология. 404

9.4. Классификация гестоза по МКБ-10. 404

9.5. Современные представления об этиологических и патогенетических аспектах гестоза. 406

9.5.1. Этиологические аспекты гестоза. 406

9.5.2. Патогенетические аспекты гестоза. 411

9.6. Патогенетические и патоморфологические изменения отдельных органов и систем при гестозе. 414

9.6.1. Плацента. 414

9.6.2. Почки. 416

9.6.3. Печень. 418

9.6.3.1. Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени. 420

9.6.4. Сердечно-сосудистая система. Нарушение системной гемодинамики. 421

9.6.5. Система дыхания. 424

9.6.6. Головной мозг. Изменения глаза. 427

9.6.7. Нарушение обмена. 431

9.6.7.1. Нарушение обмена воды.. 431

9.6.7.2. Нарушение обмена натрия. 432

9.6.7.3. Нарушение обмена магния. 433

9.6.7.4. Нарушение обмена калия. 433

9.6.7.5. Другие нарушения обмена при гестозе. 434

9.6.8. Иммунная система. 435

9.7. Клиника и диагностика. 438

9.7.1. Основные клинические симптомы и степень их выраженности. 438

9.7.1.1. Отеки. 438

9.7.1.2. Артериальная гипертензия. 441

9.7.1.3. Протеинурия. 442

9.7.2. «Чистый» и сочетанный гестоз. 444

9.7.3. Гестоз на фоне гипертонической болезни. 445

9.7.4. Гестоз на фоне артериальной гипотонии. 447

9.7.5. Гестоз на фоне хронического гломерулонефрита. 448

9.7.6. Гестоз на фоне хронического пиелонефрита. 450

9.7.7. Краткое резюме: гестоз на фоне хронического заболевания почек. 451

9.7.8. Гестоз на фоне заболевания печени. 453

9.7.9. Гестоз у юных женщин. 459

9.7.10. Гестоз у первородящих старше 35 лет.. 461

9.8. Оценка степени тяжести гестоза. 462

9.8.1. Критерии оценки. 462

9.8.1.1. Оценка клинических симптомов. 462

9.8.1.2. Достоверные признаки гестоза. 462

9.8.1.3. Ведущие факторы в оценке степени тяжести гестоза. 462

9.8.1.4. Оценка функционального состояния отдельных систем и органов. 463

9.8.3. Гестоз средней степени тяжести. 467

9.8.4. Тяжелый гестоз. 469

9.8.5. Преэклампсия. 471

9.8.6. Эклампсия. 473

9.9. Наблюдение за беременной в женской консультации. Профилактика гестоза. 477

9.9.1. Задачи женской консультации. 477

9.9.2. Факторы риска развития гестоза. 478

9.9.3. Доказательная медицина в отношении гестоза. 478

9.9.4. Выявление ранних признаков гестоза. 480

9.9.5. Профилактика гестоза в женской консультации. 482

9.9.6. Возможности медикаментозной профилактики гестоза. Предотвращение тяжелых форм.. 483

9.9.7. Профилактика гестоза у больных с гипертонической болезнью.. 486

9.10. Лечение гестоза в стационаре. 488

9.10.1. Основные положения. 488

9.10.2. Препараты антиагрегантного и антикоагулянтного действия. 490

9.10.3. Плазмозамещающие растворы гемодинамического действия. 492

9.10.4. Гипотензивные препараты.. 495

9.10.5. Лечение гестоза в зависимости от степени тяжести. 497

9.10.5.1. Лечение гестоза легкой степени. 497

9.10.5.2. Лечение гестоза средней степени тяжести. 498

9.10.5.3. Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию.. 500

9.10.5.4. Лечение эклампсии. 502

9.10.6. Лечение острой печеночной недостаточности при гестозе. 508

9.10.7. Лечение гестоза, развивающегося на фоне пиелонефрита. 510

9.10.8. Лечение гестоза, развивающегося на фоне гломерулонефрита. 511

9.11. Родоразрешение при гестозе. 513

9.11.1. Общие положения. 513

9.11.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути. 516

9.11.2.1. Ведение первого и второго периодов родов. 516

9.11.2.2. Ведение последового и раннего послеродового периодов. Профилактика и борьба с кровотечением. Программы инфузионной терапии. 518

9.11.3. Родоразрешение при гестозе путем кесарева сечения. Особенности возмещения операционной кровопотери 521

Глава 10. ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.. 525

10.1. Причины и факторы риска. 525

10.2. Патогенез. 527

10.3. Морфофункциональные нарушения в плаценте. 534

10.4. Классификация. 536

10.5. Клиническая картина. 538

10.6. Диагностика и ведение беременных с фетоплацентарной недостаточностью.. 539

10.7. Лечение. 542

10.8. Особенности родоразрешения. 551

10.9. Профилактика. 553

Глава 11. ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. 555

ЗАПОЗДАЛЫЕ РОДЫ... 555

11.1. Этиология и патогенез. 556

11.1.1. Этиология. 556

11.1.2. Патогенез. 557

11.2. Клиническое значение перенашивания беременности. 560

11.3. Диагностика. 561

11.4. Степени перенашивания беременности. 564

11.5. Родоразрешение при переношенной беременности. 568

11.6. Профилактика. 573

Глава 12. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ.. 574

12.1. Типы близнецов. Причины их возникновения. 574

12.1.1. Разнояйцевая (дизиготная) двойня. 574

12.1.2. Однояйцовая (монозиготная) двойня. 576

12.2. Особенности плацентации при многоплодной беременности. 577

12.3. Определение зиготности близнецов. 578

12.4. Особенности течения многоплодной беременности. Возможные осложнения и исходы.. 579

12.5. Диагностика многоплодной беременности. 585

12.5.1. Клиническое исследование. 585

12.5.2. Эхографическая диагностика многоплодной беременности. 586

12.6. Особенности ведения беременных при многоплодии. 592

12.7. Особенности родоразрешения при многоплодии. 594

12.7.1. Течение родов. 594

12.7.2. Ведение родов. 595

12.8. Послеродовый период. 596

Глава 13. ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА.. 598

13.1. Общие данные. 598

13.2. Система крови по резус-фактору и ее значение в развитии изосерологической несовместимости крови матери и плода. 601

13.3. Групповая несовместимость крови матери и плода. 601

13.4. Сущность иммунологического конфликта. 602

13.5. Значение сенсибилизации материнского организма в развитии изосерологической несовместимости. 602

13.6. Защитные механизмы против иммунизации. 603

13.7. Состояние плаценты при изоиммунизации (резус-конфликте) 603

13.8. Клиника иммуноконфликтной беременности. Наиболее частые осложнения. 604

13.9. Ведение беременных с резус-отрицательной кровью.. 605

13.9.1. Задачи наблюдения. 605

13.9.2. Алгоритм обследования. 605

13.9.3. Ультразвуковая диагностика в выявлении гемолитической болезни плода. 607

13.9.4. Исследование околоплодных вод в диагностике тяжести гемолитической болезни плода. 608

13.9.5. Кордоцентез. 610

13.10. Профилактика и лечение изосерологической несовместимости в зависимости от степени риска развития гемолитической болезни плода. 610

13.10.1. Низкий риск. 610

13.10.2. Высокий риск. 612

13.11. Особенности родоразрешения резус-отрицательных женщин. 615

13.12. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. 616

13.12.1. Изменения в организме плода при гемолитической болезни. 616

13.12.2. Диагностика гемолитической болезни новорожденного. 617

13.12.3. Формы гемолитической болезни новорожденного. 617

13.12.4. Лечение гемолитической болезни плода. 619

13.12.5. Лечение гемолитической болезни новорожденного. 619

Глава 14. МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ.. 622

14.1. Общие положения. 622

14.2. Особенности миомы матки. 622

14.3. Основные клинико-морфологические варианты развития миомы матки. 623

14.4. Изменения миоматозных узлов и плацентарного ложа во время беременности. 625

14.5. Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки 626

14.6. Обследование беременных при миоме матки. 628

14.7. Осложнения беременности при миоме матки. 630

Профилактика и лечение. 630

14.8. Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки. 635

Глава 15. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.. 639

15.1. Этиопатогенез. 639

15.2. Классификация. 640

15.3. Факторы риска. 641

15.4. Пузырный занос. 641

15.5. Хорионкарцинома. 642

15.6. Хорионкарцинома в сочетании с тератомой или эмбриональным раком.. 643

15.7. Трофобластическая опухоль плацентарной площадки. 644

15.8. Клиника трофобластической болезни. 644

15.9. Диагностика трофобластической болезни. 646

15.10. Лечение трофобластической болезни. 649

Глава 16. АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.. 652

16.1. Обмен железа в организме. 652

16.2. Особенности кроветворения в период беременности. 653

16.3. Классификации. 654

16.4. Факторы риска развития железодефицитной анемии и противопоказания к беременности. 655

16.5. Патогенез анемии беременных. 656

16.6. Формы анемии, возникающие во время беременности. 656

16.6.1. Физиологическая (ложная) анемия. 656

16.6.2. Пернициозная анемия. 656

16.6.3. Гипохромные анемии, являющиеся сопутствующими заболеваниями во время беременности. 657

16.6.4. Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.. 657

16.6.5. Гипопластическая, или апластическая, анемия. 659

16.6.6. Гемолитические анемии. 659

16.6.7. Железодефицитная (истинная, гипохромная) анемия. 660

16.7. Течение беременности, родов и послеродового периода при анемии. 661

16.8. Диагностика. 662

16.9. Лечение и профилактика анемии. 663

Глава 17. ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ.. 667

17.1. Сахарный диабет и беременность. 667

17.1.1. Анатомия и физиология поджелудочной железы.. 667

17.1.2. Классификация и патогенез сахарного диабета. 668

17.1.3. Диагностика и клиническая картина сахарного диабета. 671

17.1.4. Физиологические изменения углеводного обмена при беременности. 673

17.1.5. Течение сахарного диабета при беременности. 674

17.1.6. Планирование беременности у женщин с сахарным диабетом.. 678

17.1.7. Ведение беременных с сахарным диабетом.. 679

17.2. Заболевания щитовидной железы и беременность. 682

17.2.1. Анатомия и физиология щитовидной железы.. 682

17.2.2. Эмбриология щитовидной железы плода. 683

17.2.3. Оценка функции щитовидной железы во время беременности. 684

17.2.4. Йоддефицитные заболевания и беременность. 685

17.2.5. Узловой зоб и беременность. 688

17.2.6. Гипотиреоз и беременность. 688

17.2.7. Аутоиммунный тиреоидит и беременность. 691

17.2.8. Тиреотоксикоз и беременность. 693

17.2.9. Планирование беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы.. 696

17.3. Заболевания надпочечников и беременность. 696

17.3.1. Физиология надпочечников. 696

17.3.2. Этиология и клинические формы заболеваний надпочечников. 700

17.3.3. Гипокортицизм и беременность. 700

17.3.4. Гиперкортицизм и беременность. 703

17.3.5. Дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и беременность. 706

17.3.6. Первичный альдостеронизм и беременность. 707

17.3.7. Феохромоцитома и беременность. 708

Глава 18. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И БЕРЕМЕННОСТЬ.. 710

18.1. Хронический гломерулонефрит у беременных. 710

18.1.1. Клиника. 710

18.1.2. Взаимовлияние хронического гломерулонефрита и беременности. 711

18.1.3. Прогноз осложнений у беременных с хроническим гломерулонефритом.. 712

18.1.4. Профилактика нефрологических, акушерских и перинатальных осложнений у больных с хроническим гломерулонефритом.. 713

18.1.5. Особенности нефрологического и акушерского ведения беременных с хроническим гломерулонефритом 714

18.2. Мочевая инфекция у беременных. 717

18.2.1. Бессимптомная бактериурия. 718

18.2.2. Острый цистит. 718

18.2.3. Острый пиелонефрит беременных (или обострение хронического пиелонефрита) 719

18.3. Острая почечная недостаточность. 724

Дополнение ко II части. РАК И БЕРЕМЕННОСТЬ.. 727

ЧАСТЬ III. 735

РОДЫ. ОСЛОЖНЕНИЯ.. 735

Глава 19. ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ.. 735

19.1. Анатомия и физиология матки. 735

19.2. Микроструктура матки. 742

19.3. Иннервация матки. 744

19.4. Кровоснабжение матки и маточно-плацентарный кровоток. 748

19.5. Подготовительный период родов. 752

19.6. Развитие родовой деятельности. 758

19.7. Физиология родовой деятельности. 761

19.8. Характеристика нормальных родов. 771

19.9. Построение акушерского диагноза. 773

19.10. Ведение родов в периоде раскрытия шейки матки. 774

19.11. Ведение родов в периоде изгнания плода. 778

19.12. Ведение родов в последовом периоде. 780

19.13. Наблюдение за состоянием плода в родах. 781

19.14. Основные принципы ведения родов. 783

19.15. Декларации прав матери и новорожденного. 785

Глава 20. АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.. 787

20.1. Международная классификация аномалий родовой деятельности. 787

20.2. Патогенез и основные причины аномальной родовой деятельности. 788

20.3. Патологический прелиминарный период. 790

20.4. Слабость родовой деятельности. 793

20.4.1. Факторы риска. 793

20.4.2. Первичная слабость родовой деятельности. 793

20.4.3. Вторичная слабость родовой деятельности. 795

20.4.4. Выбор тактики ведения родов при слабости родовой деятельности. 796

20.4.5. Лечение слабости родовой деятельности (родостимуляция) 798

20.4.5.1. Правила родостимуляции. 798

20.4.5.2. Простагландины в регуляции родовой деятельности. 799

20.4.5.3. Ускоренная подготовка шейки матки к родам с помощью вагинального геля препидил. 802

20.4.5.4. Родовозбуждение и родостимуляция с помощью препаратов простагландина Е₂ 803

20.4.5.5. Родостимуляция окситоцином.. 806

20.4.5.6. Родостимуляция препаратами простагландина F_2α 808

20.4.5.7. Лечение других видов слабости родовой деятельности. 810

20.4.5.8. Алгоритм лечения слабости родовой деятельности. 810

20.5. Быстрые и стремительные роды.. 811

20.6. Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция, некоординированные схватки) 813

20.6.1. Общие положения. 813

20.6.2. Патогенез и причины дискоординации родовой деятельности. 814

20.6.3. Клиника. 817

20.6.4. Степени тяжести дискоординации родовой деятельности. 819

20.6.4.1. I степень (дистопия шейки матки) 820

20.6.4.2. II степень (сегментарная дистопия матки) 821

20.6.4.3. III степень (тотальная дистоция матки) 824

20.6.5. Диагностика дискоординации родовой деятельности и ее вариантов. 827

20.6.6. Лечение. 828

20.7. Состояние плода при аномалиях родовой деятельности. 832

20.8. Обезболивание родов. 838

Глава 21. ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.. 847

21.1. Причины тазовых предлежаний плода. 847

21.2. Классификация. 848

21.3. Диагностика. 849

21.4. Особенности течения беременности и развития плода при тазовых предлежаниях. 850

21.5. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в женской консультации. 851

21.6. Ведение беременных при тазовых предлежаниях плода в стационаре. 852

21.6.1. Выбор способа родоразрешения при тазовых предлежаниях плода. 853

21.6.1.1. Кесарево сечение. 853

21.6.1.2. Роды через естественные родовые пути. 855

21.6.2. Особенности течения и ведения родов при тазовых предлежаниях плода. 856

21.6.3. Родоразрешение при недоношенной беременности и тазовых предлежаниях плода. 868

21.6.4. Осложненные исходы родов при тазовых предлежаниях плода. 869

21.7. Профилактика осложнений при тазовых предлежаниях плода. 870

Глава 22. УЗКИЙ ТАЗ - ПРОБЛЕМА СОВРЕМЕННОГО АКУШЕРСТВА.. 872

22.1. Анатомически узкий таз. 872

22.1.1. Характеристика и биомеханизм родов при различных формах узкого таза. 874

22.1.1.1. Общеравномерносуженный таз. 874

22.1.1.2. Поперечносуженный таз. 875

22.1.1.3. Плоские тазы.. 875

22.1.1.4. Общесуженный плоский таз. 876

22.1.1.5. Редко встречающиеся анатомически узкие тазы.. 877

22.1.2. Степени сужения анатомически узкого таза. 877

22.1.3. Диагностика анатомически узкого таза. 878

22.1.3.1. Клинико-акушерские методы исследования. 878

22.1.3.2. Рентгенологические методы исследования. 880

22.1.3.3. Магнитно-резонансная томография. 884

22.1.4. Осложнения беременности при анатомически узком тазе. 884

22.1.4.1. Асинклитическое вставление головки плода. 885

22.1.4.2. Высокое прямое стояние головки. 885

22.1.4.3. Низкое поперечное стояние головки. 886

22.1.5. Ведение родов при анатомически узком тазе. 886

22.2. Функционально (клинически) узкий таз. 889

Глава 23. КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.. 893

23.1. Предлежание плаценты.. 894

23.1.1. Этиология. 894

23.1.2. Клинические особенности течения беременности. 895

23.1.3. Диагностика. 896

23.1.4. Ведение беременных и особенности родоразрешения. 897

23.1.5. Профилактика. 901

23.2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.. 902

23.2.1. Этиология и патогенез. 902

23.2.2. Клиническое течение. 904

23.2.3. Диагностика. 905

23.2.4. Ведение беременных и рожениц. Особенности родоразрешения. 907

23.2.5. Профилактика. 909

23.3. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. 909

23.3.1. Этиология и патогенез. 909

23.3.2. Патоморфологические изменения в матке при гипотоническом кровотечении. 912

23.3.3. Кровотечения в последовом периоде. 913

23.3.3.1. Кровотечение вследствие патологического прикрепления плаценты.. 914

23.3.3.2. Ведение последового периода при кровотечении. 915

23.3.4. Кровотечения в раннем послеродовом периоде. 916

23.3.4.1. Кровотечение из-за задержки частей последа в полости матки. 916

23.3.4.2. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде. 916

23.3.4.3. Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде. 918

23.3.4.4. Перевязка внутренней подвздошной артерии. 921

23.3.4.5. Профилактика послеродовых кровотечений. 922

23.4. ДВС-синдром.. 923

23.4.1. Общее представление. 923

23.4.2. Характеристика системы гемостаза и патогенетические основы ее нарушения. 924

23.4.3. Основные акушерские причины и механизмы развития ДВС-синдрома. 927

23.4.4. Стадии развития ДВС-синдрома. 928

23.4.5. Формы проявления ДВС-синдрома (молниеносная, острая, подострая, хроническая) 930

23.4.6. Диагностика ДВС-синдрома. 932

23.4.7. Лечение ДВС-синдрома. 933

23.5. Патофизиологические аспекты кровопотери и принципы ее восполнения при акушерских кровотечениях 934

23.5.1. Компенсированная кровопотеря. 935

23.5.2. Централизация кровообращения. 935

23.5.3. Децентрализация кровообращения. 936

23.5.4. Геморрагический шок. 937

23.5.5. Общие принципы инфузионно-трансфузионной терапии. 938

23.6. Течение восстановительного постгеморрагического периода и реабилитация родильниц после кровотечений 939

Глава 24. РАЗРЫВЫ МАТКИ.. 943

24.1. Основные причины и патогенез разрывов матки. 944

24.2. Классификация разрывов матки. 947

24.3. Клиника, диагностика и лечение разрывов матки. 948

24.3.1. Клиника и диагностика угрожающего разрыва матки. 948

24.3.2. Клиника и диагностика совершившегося разрыва матки. 950

24.3.3. Тактика врача при угрожающем разрыве матки. 950

24.3.4. Тактика врача при совершившемся разрыве матки. 951

24.4. Программа инфузионно-трансфузионной терапии. 952

24.5. Профилактика разрыва матки. 955

Глава 25. КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ.. 957

25.1. Показания к кесареву сечению, условия и противопоказания. 957

25.2. Методики выполнения кесарева сечения. 959

25.2.1. Разрез передней брюшной стенки. 959

25.2.2. Разрез на матке. 961

25.2.3. Восстановление рассеченной стенки матки. Перитонизация. 962

25.2.4. Кесарево сечение в модификации Штарка. 963

25.3. Шовный материал. 964

25.4. Осложнения, возникающие в ходе кесарева сечения. 964

25.5. Обезболивание при выполнении кесарева сечения. 965

25.6. Инфузионно-трансфузионная терапия при кесаревом сечении. 966

25.7. Контроль за маткой после кесарева сечения. 968

25.8. Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения. 968

25.9. Влияние кесарева сечения на состояние здоровья пациентки. 969

Глава 26. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ.. 971

26.1. Особенности формирования рубца на матке. 971

26.2. Оценка полноценности рубца на матке. 972

26.3. Течение и ведение беременности при наличии рубца на матке. Осложнения. 973

26.3.1. Особенности течения беременности. 973

26.3.2. Особенности ведения беременности. 974

26.3.2.1. Оценка состоятельности рубца на матке во время беременности. 975

26.3.2.2. Госпитализация беременных с рубцом на матке. 976

26.4. Особенности родоразрешения женщин с рубцом на матке. 976

26.4.1. Родоразрешение через естественные родовые пути. 976

26.4.1.1. Особенности течения и ведения родов. 977

26.4.2. Абдоминальное родоразрешение. Возможные осложнения. 978

26.5. Рубец на матке после других оперативных вмешательств. Особенности родоразрешения. 979

26.6. Профилактика несостоятельности рубца на матке. 980

ЧАСТЬ IV.. 981

ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД. ОСЛОЖНЕНИЯ.. 981

Глава 27. ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.. 981

27.1. Классификация послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 981

27.2. Этиология и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 982

27.3. Факторы риска послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 983

27.4. Послеродовой эндометрит. 985

27.4.1. Этиология. 985

27.4.2. Патогенез. 985

27.4.3. Клиническое течение. 986

27.4.4. Диагностика. 988

27.4.5. Лечение. 989

27.5. Параметрит. 994

27.5.1. Этиология. 994

27.5.2. Классификация. 994

27.5.3. Клиническое течение. 994

27.5.4. Диагностика. 995

27.5.5. Лечение. 995

27.6. Послеродовой аднексит. 995

27.6.1. Этиология. 995

27.6.2. Клиническое течение. 996

27.6.3. Лечение. 996

27.7. Акушерский перитонит. 996

27.7.1. Этиология. 997

27.7.2. Патогенез. 998

27.7.3. Клиническое течение. 1000

27.7.4. Диагностика. 1002

27.7.5. Лечение. 1002

27.8. Сепсис. 1005

27.8.1. Этиология. 1005

27.8.2. Патогенез. 1006

27.8.3. Клиническое течение. 1008

27.8.4. Лечение. 1010

27.9. Септический шок. 1014

27.9.1. Клиническое течение. 1016

27.9.2. Диагностика. 1017

27.9.3. Лечение. 1018

27.10. Инфекции родовых путей (цервицит, вагинит) 1019

27.10.1. Клиническое течение. 1019

27.10.2. Лечение. 1019

27.11. Венозные осложнения в послеродовом периоде. 1020

27.11.1. Тромбофлебит поверхностных вен. 1021

27.11.2. Глубокий флеботромбоз. 1021

27.11.3. Тромбофлебит вен матки, таза и яичников. 1023

27.11.3.1. Тромбофлебит правой яичниковой вены.. 1023

27.12. Лактационный мастит. 1024

27.12.1. Этиология и патогенез. 1024

27.12.2. Классификация. 1025

27.12.3. Клинические формы и особенности их течения. 1025

27.12.4. Диагностика. 1026

27.12.5. Лечение. 1027

27.13. Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 1029

27.14. Реабилитация после перенесенных послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. 1030

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТС — адреногенитальный синдром

АДА — акцелерация — децелерация — акцелерация

АДГ — антидиуретический гормон

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АФП — α-фетопротеин

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

БПР — бипариетальный размер

БФП — биофизический профиль

WZ — virus Varizella—Zoster

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВК — время кровотечения

ВМС — внутриматочная спираль

ВПГ — вирус простого герпеса

ВСДМ — высота стояния дна матки

ВСК — время свертывания крови

ВУИ — внутриутробное инфицирование (плода)

ГБО — гипербарическая оксигенация

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДАЛ — двигательная активность плода

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое
свертывание (крови)

ДГЭА — дегидроэпиандростерон

ДДП — дыхательные движения плода

ЗВУР — задержка внутриутробного развития
(плода)

ИК — иммунные комплексы

ИЛ — интерлейкины

ИППП — инфекции, передающиеся половым пу
тем

ИР — индекс резистентности

ИСС — индекс сосудистого сопротивления

ИФА — иммуноферментный анализ

ИФН — интерфероны

ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность

КИГ — кардиоинтервалография

КОС — кислотно-основное состояние

КС — кетостероиды

КТГ — кардиотокография

КТР — копчико-теменной размер

ЛГ — лютеинизирующий гормон

ЛЗР — лобно-затылочный размер

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК — лечебная физкультура

МОС — минутный объем сердца

МПК — маточно-плацентарный кровоток

МРП — массоростовой показатель

МРТ — магнитно-резонансная томография

НМГ — низкомолекулярные гепарины

ОЖГ — острый жировой гепатоз

ОК — оральные контрацептивы

ОКС — оксикортикостероиды

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое со
противление

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ПГ — простагландины

ПДФ — продукты деградации фибрина

ПИ — пульсационный индекс

ПИБФ — прогестерониндуцированный блокирующий фактор

ПЛ — плацентарный лактоген

ПОЛ — продукты окисления липидов

ПОНРП — преждевременная отслойка нормально

расположенной плаценты

ПЦР — полимерная цепная реакция

РКФМ — растворимый комплекс фибрин-мономеров

СДО — систолодиастолическое отношение

СЗП — свежезамороженная плазма

СИ — систолический индекс

СТГ — соматотропный гормон

СФФГ синдром фето-фетальной гемотрансфузии

Т₃ — трийодтиронин

Т₄ — тироксин

ТБГ — трофобластический β-гликопротеид

ТВП — толщина воротникового пространства

ТТГ — тиреотропный гормон

ТФР — трансформирующий фактор роста

УЗИ — ультразвуковое исследование

УИ — ударный индекс

УФО — ультрафиолетовое облучение

ФДМП — фактор детерминации мужского пола

ФКГ — фонокардиография

ФНО — фактор некроза опухоли

ФПК — фетоплацентарный кровоток

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГ — хорионический гонадотропин

ХГН — хорионический гломерулонефрит

ЦВД — центральное венозное давление

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦМВ — цитомегаловирус

ЧСС — частота сердечных сокращений

Э₁ — эстрон

Э₂ — эстрадиол

Э₃ — эстриол

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

ЭФР — эпидермальный фактор роста

ПРЕДИСЛОВИЕ

Наши предшественники могли довольствоваться тем уровнем образования, который они получили в своей молодости. Но что касается нас, то мы должны снова приступать к учебе каждые пять лет, если не хотим отстать от жизни.

И. В. Гёте

В результате прогресса медицинской науки существенным образом изменились представления о целом ряде патофизиологических процессов в организме матери и плода во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Широкое распространение получили новые технологии и принципы диагностики, лечения и профилактики многих осложнений беременности и родов, которые основаны на последних научных достижениях.

Так, в частности, значительное развитие получила перинатология, усовершенствованы методы и принципы пренатальной диагностики, направленные на выявление нарушений развития плода. Значительно дополнены, а по некоторым позициям и изменены представления о таких осложнениях беременности, как гестоз, фетоплацентарная недостаточность, акушерские кровотечения и др. Серьезные изменения претерпели многие вопросы организации акушерской помощи в амбулаторных условиях и в стационарах.

Следует также отметить, что увеличилось число пациенток как беременных, так и планирующих беременность с различной экстрагенитальной и гинекологической патологией, с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и составляющих значительную группу риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. Работа с подобными пациентками требует высокой квалификации врача, способного применить все новейшие диагностические и лечебные технологии и соответственно серьезных профессиональных знаний.

В настоящее время в условиях рыночной экономики становятся все более высокими требования к профессиональной подготовке специалистов, уровень теоретических знаний и практического опыта которых должен быть сопоставим и даже опережать уровень их коллег за рубежом. В этой связи особую актуальность приобретает концепция непрерывного последипломного образования, целью которой является сначала специальная подготовка выпускников вузов к самостоятельной работе, а затем их непрерывное профессиональное совершенствование с учетом потребностей практической работы. В этой связи актуальной является мысль немецкого педагога Ф. А. В. Дистервега: «Образование никогда не составляет нечто законченное и завершенное, оно вечно образующееся и живое, чего нельзя себе представить без деятельности, движения, приращения».

К сожалению, современная методика преподавания медицинских дисциплин изобилует стандартами, шаблонами, алгоритмами, которые часто даже не полностью осознаются учащимися и воспринимаются исключительно на память. При этом еще одной важной задачей последипломного образования является выработка и совершенствование самостоятельного и неординарного клинического мышления врача-специалиста с соблюдением принципов индивидуального подхода к каждому пациенту.

Процесс непрерывного профессионального обучения прежде всего должен носить активный, самостоятельный характер. Врач в первую очередь должен иметь возможность и уметь работать с литературными источниками, значительно дополняя и закрепляя тем самым полученные им знания на лекциях и семинарах.

Стремительный прогресс медицинской науки во многом опережает выходящие в свет различные издания и публикации, в которых в основном содержатся только отрывочные, а иногда и противоречивые сведения по целому ряду принципиально важных теоретических и практических вопросов современного акушерства. Кроме того, доступными для врачей стали публикации зарубежных авторов, которые часто страдают некорректным переводом, а само изложение целого ряда вопросов существенно отличается от представлений отечественного акушерства.

Следовательно, одним из наиболее важных вопросов реализации принципов непрерывного последипломного обучения врачей является сопровождение и поддержка учебного процесса соответствующей образовательной литературой. В настоящее время назрела настоятельная необходимость в наличии подобной учебной литературы, так как до настоящего времени в системе последипломного образования отечественных акушеров-гинекологов не существовало такого единого фундаментального специализированного учебного издания.

Настоящее руководство для врачей, в котором представлены все основные современные проблемы акушерской практики, является первым подобным учебным изданием. Оно подготовлено членом-корреспондентом РАМН, профессором И. С. Сидоровой, академиком РАМН, профессором В. И. Кулаковым, профессором И. О. Макаровым.

Одной из важных задач данного практического руководства явилось целостное изложение материала при рациональном сочетании знаний классического акушерства с современным научным и практическим опытом, как отечественным, так и зарубежным. Во многом изложенные в практическом руководстве материалы основаны и на собственном многолетнем научном и клиническом опыте авторов. При изложении материала по различным нозологическим формам использованы современные классификации и номенклатуры.

Руководство содержит как современные теоретические данные по акушерству, так и имеет прикладной характер, неся информацию, которая востребована в профессиональной деятельности акушера-гинеколога.

Материалы данного практического руководства соответствуют Образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по специальности 040 101 «Акушерство и гинекология» и составлен в соответствии с перечнем разделов Учебной программы подготовки специалиста акушера-гинеколога по разделу «Акушерство».

В руководстве отражены все основные вопросы изучаемой дисциплины, которые позволяют врачу наиболее полно разобраться в различных клинических ситуациях, облегчить диагностику и принять правильное решение для успешного ведения пациентки, лечения выявленных заболеваний и осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

Данное руководство предназначено для системы послевузовского профессионального образования практикующих врачей акушеров-гинекологов, а также интернов, клинических ординаторов и аспирантов. Кроме того, оно также представляет интерес для врачей смежных специальностей.

Авторы будут благодарны читателям за все замечания и предложения по совершенствованию данного руководства.