VI. Kapitel

Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 627

▲ Возбудитель — парвовирус В19 (ДНК-содержащий вирус, семейство парвовирусов, род эритровирусов).

▲ Риск у беременных — 40% беременных серо-негативны, вероятность заражения при контакте с больным составляет 50%.

▲ Путь передачи — воздушно-капельный, парентеральный, трансплацентарный.

▲ Клиника у беременной — бессимптомное течение (60%), лихорадка, лимфаденопатия, эритема, полиартрит, апластические кризы у больных с хронической анемией.

▲ Диагностика — серология (обнаружение IgM), ПЦР.

▲ Вертикальная передача — частота составляет 33%.

▲ Влияние на плод — более тяжелые осложнения у плода при заболевании во II триместре, анемия и водянка плода (18%), смерть плода (5—20%), самопроизвольный аборт (13%).

▲ Профилактика — разрабатывается рекомбинантная вакцина.

▲ Лечение — специфическое лечение отсутствует, внутриматочную терапию концентратом эритроцитов проводят при уровне гемоглобина менее 80 г/л.

Возбудитель — парвовирус В19, это ДНК-содержащий вирус, проявляющий тропизм к эритробластам, в которых он литически размножается. Парвовирус В19 вызывает самостоятельно купирующееся системное заболевание, называемое инфекционной эритемой, или пятой болезнью, которым чаще болеют дети и реже — взрослые. При инфицировании беременных женщин возможно внутриутробное поражение плода с развитием водянки плода.

Парвовирус В19 —это вирус, состоящий из ДНК, окруженной протеиновой оболочкой. Для репликации вирусу необходимо встроиться в геном активно делящихся клеток хозяина. Клетками-мишенями для вируса В19 являются клетки-предшественники гемопоэза, находящиеся в красном костном мозге и селезенке, и гепатоциты плода, которые под воздействием вируса лизируются. Поэтому во время вирусемии наблюдается падение уровня ретикулоцитов вплоть до их полного исчезновения, предшествующее падению уровня эритроцитов и гемоглобина. Также может наблюдаться временное падение уровня лимфоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Интересно, что рецептором для парвовируса В19 является групповой антиген крови Р, и лица, у которых отсутствует антиген, являются невосприимчивыми к этой инфекции. У пациентов с иммунодефицитными состояниями возможно развитие хронических форм латентной парвовирусной инфекции. У лиц со сниженной жизнеспособностью эритроцитов (например, у больных с серповидно-клеточной анемией) инфицирование парвовирусом может приводить к хронической гемолитической анемии с апластическими кризами.

Парвовирусная инфекция широко распространена по всему миру и возникает в виде эпидемических и спорадических вспышек. Болезнь чаще переносится в детском возрасте, и приблизительно 60—70% взрослых имеют иммунитет к этой болезни. Передается инфекция воздушно-капельным путем. Особой опасности инфицирования подвержены лица, работающие в детских коллективах, а также имеющие детей в возрасте до 10 лет. При инфекции во время беременности вирус может передаваться трансплацентарно. Возможна парентеральная передача через свежую кровь, концентраты эритроцитов и продукты крови.

При развитии инфекционной эритемы человек является заразным до момента появления сыпи. Инкубационный период с момента проникновения вируса в организм через носоглотку до появления симптомов составляет около 10— 18 сут. Через несколько дней после заражения наступает период вирусемии, длящийся 7— 8 дней, в течение которого человек заразен. Риск заражения наиболее высок в поздней вирусемической стадии за 3—4 сут до появления симптомов или у лиц без симптомов до образования IgM-антител.

Клиника.Наиболее часто встречается бессимтомное течение (у 25% взрослых и более чем у 50% детей) или ОРВИ-подобный синдром, при котором возникают субфебрилитет, боли в горле, миалгии и артралгии. В случае клинической манифестации у детей на лице наблюдается сыпь, напоминающая следы от пощечины, и эритематозная макулопапулезная сыпь на теле и конечностях, сопровождающаяся сильным зудом. У взрослых экзантема часто выглядит нетипично, может отсутствовать, иногда сопровождается полиартритом мелких суставов. Начало появления сыпи коррелирует с появлением в крови IgM и началом сероконверсии.

Специфические IgG появляются на 7-е сутки заболевания и сохраняются в течение многих лет.

Осложнения инфекции встречаются редко, менее чем у 10% детей и у 50% взрослых развиваются артралгии и артриты. Другими осложнениями парвовирусной инфекции являются гемолитическая анемия, острый миокардит и энцефалопатия.

Диагностика.Обнаружение вирусной ДНК возможно с помощью ПЦР. Показана она для подтверждения внутриутробной и неонатальной инфекции, а также инфекции у беременных серонегативных женщин. Серологические исследования подтверждают диагноз острой инфекции при обнаружении IgM в крови в течение 14 дней после инфицирования, IgM сохраняются в крови в течение 3—4 мес. Обнаружение и IgG, и IgM свидетельствует об острой инфекции, обнаружение только IgG подтверждает перенесенную в прошлом парвовирусную инфекцию.

Во время беременности парвовирусная инфекция диагностируется редко, так как в большинстве случаев не имеет характерных клинических проявлений. Беременность не влияет на течение заболевания. Однако при инфицировании во время беременности серонегативной женщины в период вирусемии велик риск прерывания беременности и внутриутробного инфицирования плода. При этом вирус проявляет тропность к быстро делящимся нормобластам плода. Литическое размножение вируса наряду с торможением эритропоэза и сокращением продолжительности жизни эритроцитов у плода до 45—70 дней могут обусловливать падение уровня ретикулоцитов и гемоглобина. Развившаяся в результате этого тяжелая анемия служит причиной водянки, сердечно-сосудистой декомпенсации и смерти плода. Способствует ли инфекция клеток миокарда остановке сердца, пока неизвестно.

Частота передачи вируса плоду при острой инфекции — 33%. Частота водянки плода с анемией или без таковой составляет около 18%, частота самопроизвольных абортов — 13%. Смерть плода наблюдается в 5—20% случаев, обычно при возникновении острой инфекции на сроке 13—28 нед. Это объясняется возрастанием уровня эритроцитов у плода во II триместре в 3— 4 раза. Уменьшающийся риск внутриутробной инфекции в III триместре обусловлен более зрелым иммунологическим статусом плода. Вызывает ли парвовирус пороки развития плода, пока не установлено. Существует мнение о связи заболевания инфекционной эритемой в I триместре с различными аномалиями органа зрения плода.

При подозрении на наличие парвовирусной инфекции у беременной она должна быть лабораторно подтверждена, так как своевременное введение нормального иммуноглобулина и заменное переливание крови у плода при его внутриутробном инфицировании может предотвратить неблагоприятные исходы. Диагностику проводят главным образом посредством определения антител. ДНК вируса дополнительно выявляют при сомнительных серологических результатах и при проведении пренатальной диагностики для обнаружения взаимосвязи между фетальной В19-инфекцией и «необычными» данными УЗИ плода. Сегодня ПЦР — наиболее распространенный метод, он применим для определения ДНК В19 в крови, сыворотке, околоплодных водах, асцитической жидкости и тканях. У беременных, бывших в контакте с больными парвовирусной инфекцией, исследуют сыворотку на специфические антитела. Отсутствие антител позволяет исключить острую инфекцию.

Если у матери подтверждено наличие острой парвовирусной инфекции, то спустя 3 нед после сероконверсии у матери необходимо еженедельное УЗИ плода. Пренатальную диагностику проводят у беременных с доказанной острой инфекцией, особенно в сочетании с «необычными» данными сонографии (плацентит, водянка плода). Забор околоплодных вод возможен до 16 нед, забор фетальной крови проводят начиная с 17-й недели беременности.

Лечение.Специфического лечения нет.

Внутриматочную терапию концентратом эритроцитов проводят при уровне гемоглобина меньше 80 г/л. Перед лечением берут пробы крови с целью выявления ДНК парвовируса. Определение IgM в фетальной крови имеет более низкую диагностическую ценность, так как из-за несовершенства иммунной системы плода отсутствие IgM до 24 нед не исключает его инфекционного поражения.

Порядок действий при контакте беременной с парвовирусом В19 следующий:

1. Определить уровень специфических IgM- и IgG-антител у беременной:

• (-)IgM, (+)IgG — перенесенная ранее инфекция;

• (+)IgM, (-)IgG — острая инфекция, УЗИ в динамике каждые 7 дней в течение 6—10 нед после начала инфекции у матери, при водянке плода — пренатальная диагностика;

• (-)IgM, (-)IgG — отсутствие иммунитета, контроль через 2—3 нед.

2. Возможна пассивная профилактика нормальным человеческим иммуноглобулином.