V. Einige Diskussionen

Дата добавления: 2015-10-12; просмотров: 603

В рамках Федеральной программы «Безопасное материнство» наряду с решением вопросов социального характера осуществлялся ряд медико-организационных мероприятий, основанных на внедрении современных перинатальных технологий, ориентированных на семью (раннее прикладывание к груди матери, совместное пребывание матери и новорожденного, кормление «по требованию» ребенка и др.).

Однако действие устаревших правил в организации работы и соблюдении санитарно-противоэпидемического режима в акушерских стационарах тормозило развитие и внедрение более щадящих, физиологичных методов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам. О назревшей необходимости изменения действующих правил говорилось на объединенном Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров, проходившем в Челябинске в сентябре 1992 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации и Департаментом Госсанэпиднадзора издан приказ № 345 от 26.11.97 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах», который содержит ряд принципиально новых положений, учитывающих современные достижения науки и рекомендации Всемирной организации здравоохранения в области охраны здоровья матери и ребенка. Основные инструкции приказа приведены ниже.

Так, значительно изменены подходы к выписке родильниц и новорожденных детей. Теперь это определяется состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи, а не жесткими едиными критериями, как это было раньше. Порядок посещения родственниками беременных и родильниц устанавливается администрацией родильного дома в зависимости от имеющихся условий.

Присутствие мужа (близких родственников) при родах разрешается при наличии индивидуальных родильных комнат, при этом родственники должны иметь сменную одежду, халат и другую необходимую одежду. Все вопросы, связанные с участием родственников в процессе родов, заранее оговариваются. Учитывая важность грудного вскармливания для здоровья новорожденного ребенка, считается крайне важным в течение первого получаса после рождения прикладывать его к груди матери, за исключением отдельных случаев, когда это противопоказано из-за состояния матери или ребенка.

Принципиально новым и очень важным являются рекомендации кормления грудью по «требованию» младенца как при совместном, так и при раздельном пребывании матери и ребенка после родов. Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) рекомендуется по возможности не использовать в рационе новорожденного иную пищу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, связанных с медицинскими показаниями.

Особое внимание уделяется совместному пребыванию родильницы и новорожденного после родов как наиболее оптимальному с точки зрения взаимодействия и профилактики заболеваемости у матери и ребенка. При этом по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке.

Следует отметить, что существенные изменения внесены в порядок планового обследования персонала, бактериологического исследования окружающей среды.

Приказом разрешается органам здравоохранения субъектов Российской Федерации по согласованию с территориальными службами Госсанэпиднадзора совместными регламентирующими документами устанавливать дополнения, обеспечивающие внедрение современных перинатальных технологий с учетом местных условий, не ограничивающие утвержденные нормы.

Введение в действие новых Правил позволит усовершенствовать работу акушерских стационаров на основе оптимизации эпидемиологического надзора и целенаправленного комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также будет способствовать внедрению гуманных принципов родовспоможения, обеспечивающих безопасное материнство.

♦ ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

Внутрибольничная инфекция — любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, а также заболевание сотрудника вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания в больнице или после выписки (Европейское региональное бюро ВОЗ).

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в акушерских стационарах остается актуальной для здравоохранения страны в связи с высоким уровнем заболеваемости, отсутствием тенденции к снижению, большим ущербом, причиняемым здоровью новорожденных и родильниц, и огромной социально-экономической значимостью.

По данным отраслевой отчетности Минздрава России (ф. № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», раздел 3 «Внутри-больничные инфекции»), частота ВБИ новорожденных в акушерских стационарах составляет 1,0—1,3%, в то время как по выборочным исследованиям (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи РАМН) она равняется 5— 10%.

Высокие уровни заболеваемости ВБИ обусловлены комплексом факторов: формированием госпитальных штаммов возбудителей ВБИ, увеличением контингентов риска среди новорожденных и родильниц, снижением неспецифических защитных сил организма у населения, слабой материально-технической базой многих стационаров и др.

Распространению ВБИ способствует разнообразие возбудителей (более 300 видов), формирование госпитальных штаммов, обладающих высокой устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды, в том числе к ультрафиолетовому облучению, высушиванию, многим лекарствам. Внутрибольничным инфекциям свойственна множественность механизмов передачи, действие как естественных (контактно-бытовой, воздушно-капельный, фекально-оральный), так и артифициальных (искусственных) механизмов за счет инвазивных диагностических и лечебных процедур.

В настоящее время следует больше внимания уделять внедрению современных подходов к профилактике ВБИ (централизованные стерилизационные отделения, дезкамеры, использование экологически безопасных средств дезинфекции и изделий медицинского назначения однократного применения, микробиологический мониторинг и др.), что позволяет предупредить заражение как пациентов, так и персонала.

1. Организационные мероприятия.

1.1. Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

1.2. В родильном доме (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике внутрибольничных инфекций во главе с

главным врачом или его заместителем по лечебной работе, координирующая организацию и проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий в стационаре.

1.3. В структуре акушерского стационара предусматривается должность врача-эпидемиолога (заместителя главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам), который является заместителем председателя комиссии по профилактике внутрибольничных инфекций.

1.4. В состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог, патологоанатом, фармацевт. При необходимости приглашаются другие специалисты.

1.5. Заседания комиссии проводятся не реже одного раза в квартал.

1.6. Заведующие отделениями проводят занятия по изучению данной инструкции с врачами, старшие акушерки (сестры) — со средним и младшим медицинским персоналом с последующей сдачей зачетов два раза в год и фиксацией даты зачетов в санитарной книжке сотрудника.

2. Порядок приема на работу.

2.1. Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), проходят медицинский осмотр врачей: терапевта, дерматовенеролога, стоматолога, отоларинголога (в дальнейшем — два раза в год), а также проходят следующие обследования:

— рентгенологическое исследование на туберкулез — крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем — по показаниям и один раз в год);

— исследование крови на сифилис (в дальнейшем — четыре раза в год);

— исследование крови на гепатит В и С (в дальнейшем — один раз в год). Исследование крови на гепатит В проводится только при отсутствии данных о проведенных прививках против гепатита В;

— исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — два раза в год);

— исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем — два раза в год).

Другие диагностические исследования проводятся в зависимости от выявленной патологии.

2.2. Остальной персонал родильного дома (отделения) обследуется при поступлении на работу и в дальнейшем в соответствии с действующими нормативными документами по проведению обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований.

2.3. При выявлении положительных результатов обследований вопрос трудоустройства решается в соответствии с действующим законодательством. Кроме того, к работе не допускаются лица с неактивными изменениями в легких туберкулезного характера. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в зависимости от эпидемиологической обстановки в регионе могут расширять перечень обследований.

2.5. Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям.

2.6. Обследование медицинского персонала на носительство золотистого стафилококка при приеме на работу и в процессе профессиональной деятельности в плановом порядке не проводится.

2.7. Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.

2.8. Персонал родильных домов (отделений) подлежит обязательным профилактическим прививкам против вирусного гепатита В, а при отсутствии сведений о прививках против дифтерии и туберкулеза — прививается в соответствии с календарем соответствующих прививок.

2.9. Данные периодических осмотров, результаты лечения, сведения о профилактических прививках заносятся в ф. 30 и доводятся до сведения лица, ответственного за организацию и проведение мероприятий по профилактике ВБИ.

3. Организация противоэпидемического режима в акушерских стационарах.

3.1. Акушерский стационар осуществляет свою деятельность при наличии лицензии на данный вид деятельности.

3.2. Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости — для косметического ремонта. Поэтажное закрытие стационара допускается в исключительных ситуациях (наличие единственного в территории акушерского стационара и отсутствие условий для развертывания коек в другое ЛПУ).

Открытие стационара, закрывавшегося по эпидпоказаниям, допускается только после получения отрицательных результатов лабораторного контроля окружающей среды и разрешения центров Госсанэпиднадзора.

В случаях планового закрытия обследование объектов окружающей среды не проводится, разрешение органов ГСЭН на открытие не требуется.

3.3. В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций (операция заменного переливания крови, катетеризация пупочных сосудов, люмбальная пункция и др.). Предпочтительнее использование стерильных масок разового применения.

Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

3.4. Влажную и генеральную уборку в родильном доме (отделении) проводят в соответствии с таблицей 5 приложения I приказа № 349 от 26.11.97 г.

3.5. Сроки выписки из родильного дома определяются состоянием здоровья матери и ребенка, социально-бытовыми условиями семьи. Выписка не должна определяться лишь критерием массы тела ребенка.

С эпидемиологических позиций оправдан курс на раннюю выписку (2—4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Ранняя выписка из родильного дома способствует снижению заболеваемости ВБИ.

3.6. Ранняя выписка (на 2—4-е сутки) после самопроизвольных родов женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (аборты, воспалительные заболевания женских половых органов и др.), родов крупным плодом, двойней, многоводии возможна после ультразвукового исследования матки.

Выписка после оперативного родоразрешения, в том числе кесарева сечения, проводится по клиническим показаниям.

3.7. Необходимо осуществлять патронаж ребенка на дому в течение первых суток после выписки из стационара участковым педиатром с последующим патронажем участковой медицинской сестрой.

Аналогично патронажу новорожденных на дому врач акушер-гинеколог женской консультации (в зоне обслуживания ФАП — акушерка) осуществляет двукратный активный патронаж родильниц на дому (на 2—3-й и 7-е сутки после выписки), а после оперативного родоразрешения — по показаниям. С этой целью из роддома передается телефонограмма в женскую консультацию, аналогично телефонограмме в детскую поликлинику.

3.8. Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц. Порядок посещения устанавливается администрацией родильного дома (отделения).

3.9. Присутствие мужа (близких родственников) при родах возможно при наличии условий (индивидуальные родильные залы), отсутствии у посещающего лица инфекционного заболевания (ОРЗ и др.), с разрешения дежурного врача с учетом состояния женщины. Родственники, присутствующие при родах, должны быть в сменной одежде, халате, бахилах, маске (в родзале).

3.10. Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды, он обеспечивается индивидуальными 2-секционны-ми шкафчиками для личной и санитарной одежды, душевыми. Санитарная одежда меняется ежедневно.

4. Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров.

4.1. Общие положения.

4.1.1. Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и не менее одного раза в сутки — дезинфицирующих средств. Уборочный инвентарь после обработки помещения обеззараживают.

4.1.2. После уборки или дезинфекции для обеззараживания воздуха применяют ультрафиолетовое облучение с последующим проветриванием помещения.

4.1.3. При уборке по типу заключительной дезинфекции ультрафиолетовое облучение проводят дважды: первый раз — после обработки всех объектов и помещения дезинфицирующим средством, второй раз — после протирания их ветошью, смоченной в водопроводной воде (при повышении влажности воздуха эффективность ультрафиолетового облучения возрастает). Затем помещение проветривают.

4.1.4. Использованные при осмотре, обработке женщин и проведении манипуляций инструменты и другие изделия медицинского назначения подвергаются обработке по общепринятой схеме.

4.1.5. Перед и после каждой манипуляции медицинский персонал тщательно моет руки. При проведении влагалищных исследований используются стерильные перчатки.

4.2. Приемно-смотровое отделение.

4.2.1. При поступлении беременной женщины в родильный дом (отделение) вопрос о госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение решается на основании данных обменной карты, опроса и осмотра.

Следует обеспечить изоляцию потоков беременных и рожениц, поступающих в физиологическое и обсервационное отделение.

Для приема гинекологических больных необходимо иметь отдельное помещение.

4.2.2. При поступлении роженицы проводится медицинский осмотр и санитарная обработка, каждой роженице выдается индивидуальный стерильный комплект (рубашка, полотенце, подкладная пеленка, халат, мочалка), разрешается пользоваться собственными новыми тапочками и предметами личной гигиены.

4.2.3. После манипуляций, ведущих к загрязнению рук, или осмотра рожениц, поступающих в обсервационное отделение, руки моют и обеззараживают стерильным тампоном, смоченным одним из следующих дезинфицирующих растворов:

— 0,5%спиртовой (в 70% этиловом спирте);

— 1% раствор йодопирона (по активному йоду);

— 0,5%раствор хлорамина;

— другими кожными антисептиками, разрешенными для этих целей.

4.3. Родовое отделение.

4.3.1. При наличии нескольких предродовых палат соблюдается цикличность их заполнения. В предродовой палате каждой роженице выделяют индивидуальное судно. Судно, кровать и скамеечка имеют единый маркировочный номер.

4.3.2. Разрешается использование матрацев и подушек в герметичных клеенчатых чехлах, которые обеззараживаются дезинфицирующим раствором.

4.3.3. Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в стерильное белье (рубашка, косынка, бахилы).

4.3.4. В родильном зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, применяемые при родах, обрабатывают дезраствором. При загрязнении кровью и другими биологическими жидкостями обеззараживание проводят по режимам, утвержденным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

4.3.5. При наличии двух родильных залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них в течение суток.

4.3.6. В боксированном родильном блоке каждые роды проводят в отдельном боксе. Прием родов проводится во всех боксах поочередно. После родов в боксе проводится уборка по типу заключительной дезинфекции.

4.3.7. Акушерка (врач) перед приемом родов готовится как для хирургической операции.

4.3.8. При приеме родов предпочтительнее использовать стерильный комплект разового пользования.

4.3.9. Новорожденного принимают в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток.

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект.

При использовании металлических скобок Роговина их следует включать в стерильный индивидуальный набор для обработки пуповины.

4.3.10. Первичная обработка кожных покровов новорожденного осуществляется стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом из индивидуального флакона разового пользования.

4.3.11. Для снижения риска инфицирования пупочной раны и с целью профилактики гнойных заболеваний пупка и развития пупочного сепсиса возможно использование пленкообразующих препаратов, разрешенных для этих целей, с предварительной обработкой пупочной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте.

4.3.12. Профилактика гонобленнореи проводится во время первичного туалета новорожденного и повторно через 2 ч 1% раствором серебра нитрата. Возможно проведение профилактики гонобленнореи новорожденных 30% раствором сульфацила натрия (альбуцид).

4.3.13. В родильном зале необходимо в течение первого получаса после рождения прикладывать новорожденного к груди матери (при отсутствии противопоказаний). Раннее прикладывание к груди и грудное вскармливание способствуют более быстрому становлению нормальной микрофлоры кишечника, повышению широкого комплекса факторов неспецифической защиты организма.

4.3.14. После взвешивания и пеленания новорожденного пеленальный стол и весы обеззараживают. Лотки для приема новорожденного и последа, кислородные маски, а также все оборудование, используемое при первичной помощи новорожденному, обеззараживается.

Для отсасывания слизи у новорожденного целесообразно использовать баллоны и катетеры однократного применения.

4.3.15. Хранение плацентарной крови осуществляется в специальных холодильниках, последов — в холодильных камерах. Утилизация последов может осуществляться следующими способами:

— сжигание в специальных печах;

— захоронение в специально отведенных местах;

— вывоз на организованные свалки после предварительного обеззараживания.

4.3.16. Белье, использованное в процессе приема родов, собирают в бак с заложенным в него клеенчатым мешком, перевязочный материал сбрасывают в таз, завернутый в стерильную пеленку или клеенку, таз дезинфицируют и меняют после каждых родов.

4.4. Послеродовое физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка.

4.4.1. Совместное пребывание родильницы и новорожденного в палате послеродового отделения родильного дома имеет преимущества перед раздельным пребыванием: снижается заболеваемость ВБИ новорожденных и родильниц, интенсивность циркуляции госпитальных штаммов, колонизация различных биотопов ребенка осуществляется материнскими штаммами.

Койки послеродового физиологического отделения следует максимально располагать в отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка. Возможна организация таких палат в обсервационном отделении.

4.4.2. Противопоказания к совместному пребыванию определяются в каждом конкретном случае врачами акушером-гинекологом и неонатологом.

4.4.3. Для совместного пребывания матери и ребенка предназначаются одно- или двухместные боксированные или полубоксированные палаты. Заполнение палаты происходит в течение одних суток.

4.4.4. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим отделения соответствует режиму физиологического отделения с раздельным пребыванием. При совместном пребывании матери и ребенка по желанию родильницы допускается использование для новорожденного подгузников промышленного производства и детских игрушек из полимерных материалов, предназначенных для данной возрастной группы (типа погремушек) и подлежащих дезинфекции и влажной обработке.

4.5. Послеродовое физиологическое отделение с раздельным пребыванием матери и ребенка.

4.5.1. Палаты послеродового отделения заполняют циклично, синхронно с палатами (боксами) детского отделения в течение не более 3 сут.

4.5.2. Постельное белье меняется каждые 3 дня, рубашка и полотенце — ежедневно, подкладные пеленки для родильницы в первые 3 дня — 4 раза, в последующем — 2 раза в сутки.

Используемые при кормлении новорожденных подкладные из клеенки меняют 2 раза в день, при использовании для этих целей пеленок их меняют перед каждым кормлением.

4.5.3. После выписки родильниц в освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции.

4.6. Отделение новорожденных.

4.6.1. Палаты новорожденных заполняют строго циклически, синхронно с палатами послеродового отделения, в течение не более 3 сут.

4.6.2. В отделениях (палатах) совместного пребывания матери и ребенка и при наличии небольшого количества детей в отделении (палате) новорожденных при раздельном пребывании рекомендуется грудное вскармливание по «требованию» младенца.

Вне зависимости от условий пребывания новорожденного (совместно или раздельно с матерью) следует по возможности не использовать в рационе новорожденных иную пишу или питье, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

4.6.3. Перед обработкой и пеленанием каждого новорожденного персонал должен мыть руки с двукратным намыливанием.

При уходе за новорожденными используют стерильное белье.

4.6.4. Все изделия медицинского назначения, в том числе инструменты, применяемые для ухода за новорожденными (глазные пипетки, шпатели и др.), подлежат дезинфекции, а затем стерилизации.

При проведении манипуляции используют стерильные ватные тампоны, хранящиеся в специальной коробке в отдельных укладках. Извлеченная и неиспользованная укладка подлежит повторной стерилизации. Для взятия стерильного материала используют стерильные пинцеты (корнцанги), которые меняют перед каждой обработкой новорожденных.

4.6.5. Лекарственные формы для новорожденных используют в мелкой расфасовке и(или) однократного применения.

4.6.6. Лечение детей с признаками инфекции в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Они должны быть выведены из акушерского стационара в день установления диагноза.

4.6.7. После выписки детей постельные принадлежности подвергаются камерной дезинфекции. В палате (боксе) проводится уборка по типу заключительной дезинфекции.

4.7. Комната для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

4.7.1. В послеродовых физиологических отделениях выделяются помещения для сбора, пастеризации и хранения грудного молока.

4.7.2. Перед каждым кормлением медсестра выдает матерям стерильную посуду и собирает ее со сцеженным после кормления молоком.

Молоко от матерей с трещинами сосков и от родильниц обсервационного отделения сбору не подлежит.

4.7.3. Собранное грудное молоко разливают в бутылочки по 30—50 мл для индивидуального использования, закрывают и пастеризуют на водяной бане (не более 5—7 мин от начала кипения воды), уровень воды в которой должен быть не ниже уровня молока в бутылочках.

4.7.4. Пастеризованное молоко, молочные смеси, питьевые растворы используются для новорожденных только по назначению врача при наличии показаний.

Бутылочки с молоком после пастеризации охлаждают до комнатной температуры и раздают для кормления детей или хранят в холодильнике не более 12 ч. Запрещается кормление нескольких детей из одной бутылочки.

Вода и растворы для питья должны быть стерильными в индивидуальной разовой расфасовке.

4.7.5. Докармливание или допаивание при показаниях осуществляется непосредственно из индивидуального разового сосуда или ложки.

4.8. Обсервационное отделение.

4.8.1. В обсервационном отделении противоэпидемический режим должен соблюдаться особенно тщательно.

4.8.2. При необходимости перехода в обсервационное отделение медицинский персонал меняет халат, надевает бахилы. Для этого у входа имеется вешалка с чистыми халатами, емкости с бахилами.

4.8.3. Сцеженное родильницами обсервационного отделения молоко для докармливания новорожденных не используется.

4.8.4. Прием родов у ВИЧ-инфицированных беременных в крупных городах осуществляется в специализированном родильном отделении. При его отсутствии беременные направляются в родильный дом (отделение) общего типа. Прием родов производится в обсервационном отделении в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения.

4.8.5. Противоэпидемические мероприятия в отделениях (палатах) для ВИЧ-инфицированных пациенток и их новорожденных должны проводиться по типу режима отделений для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи.

4.8.6. При манипуляциях (операциях) у ВИЧ-инфицированных пациенток используют инструменты и другие медицинские изделия однократного применения. При их отсутствии инструменты многократного использования подлежат дезинфекции по режиму, установленному для профилактики парентеральных гепатитов, с последующей стерилизацией.

4.8.7. Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом отделении за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, должен соблюдать меры личной безопасности (работа в перчатках при проведении всех манипуляций при приеме родов — использование защитных очков или экранов).

При наличии микротравм на коже рук перед началом работы медицинскому работнику необходимо снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом, обработать поврежденную поверхность спиртовой настойкой йода 5%. Не тереть!

Необходимо проявлять максимальную осторожность при работе с колющими, режущими инструментами, иглами. Особенно тщательно меры предосторожности должны соблюдаться при наличии у родильницы клиники острой инфекции, кровохарканья, открытых форм туберкулеза, острой пневмоцистной пневмонии и др. Санитарно-гигиенические мероприятия, текущая и заключительная дезинфекция должны выполняться особенно тщательно.

Рекомендуется повторно провести обследование лиц, принимавших роды у ВИЧ-инфицированной роженицы и осуществлявших уход за родильницей и новорожденным, через 6 мес после их выписки.

4.8.8. Опасность заражения ВИЧ-инфекцией возникает при аварийных ситуациях (порезы и уколы инструментами, контаминированными кровью и другими биологическими жидкостями от ВИЧ-инфицированных пациентов, а также попадание крови и других биологических жидкостей на слизистые ротоглотки, носа и глаз).

Для снижения вероятности заражения в таких случаях рекомендуется:

— при подготовке к проведению манипуляций больному с ВИЧ-инфекцией убедиться в целостности аварийной аптечки;

— выполнять манипуляции в присутствии второго специалиста, который может в случае разрыва перчаток или пореза продолжить ее выполнение;

— обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток;

— при попадании зараженного материала (кровь, околоплодные воды, отделяемое родовых путей и т. д.) на кожу персонала обработать ее 70% раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззаразить 70% раствором спирта. Не тереть!

— при попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцовокислого калия, рот и горло прополаскивают 70% спиртом или 0,05% марганцово-кислого калия;

— для обработки слизистой глаз применяется раствор марганцово-кислого калия 1:10 000, раствор готовится ex tempore, для чего необходимо иметь навеску препарата по 50 мг, который растворяется в 10 мл дистиллированной воды;

— при уколах и порезах вымыть руки в перчатках проточной водой с мылом.

Целесообразно провести курс экстренной профилактики азидотимидином (тимозидом).

Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, проводится через 3, 6 и 12 мес.

4.8.9. Медицинский персонал, принимающий роды и осуществляющий уход в послеродовом периоде за ВИЧ-инфицированной родильницей и новорожденным, имеют право на получение надбавок за работу в опасных для здоровья и жизни условиях труда в соответствии с существующими нормативными документами.

4.8.10. При других инфекционных заболеваниях противоэпидемические мероприятия проводятся в соответствии с действующими приказами.

4.8.11. После выписки родильниц и новорожденных (освобождение палаты) проводится заключительная дезинфекция с обязательной камерной обработкой постельных принадлежностей.

5. Правила стирки белья и обработки обуви.

5.1. Белье стирают в прачечной родильного дома, а при отсутствии ее — в больничной прачечной, но отдельно от белья других отделений. В прачечной должны быть выделены специальные емкости для замачивания белья, а также отдельное оборудование для его стирки. Не допускается использование синтетических моющих средств для стирки белья новорожденного.

5.2. При стирке в коммунальной прачечной белье родильного дома стирают в специально выделенный день.

5.3. В процессе обработки и стирки белья потоки чистого и грязного белья не должны перекрещиваться.

5.4. После выписки женщины из родильного дома или перевода ее в другое отделение обувь (тапочки), выданную ей при поступлении, подвергают обязательной дезинфекции в дезинфекционной камере по параформалиновому способу или раствором формалина 10%.

5.5. Целесообразно пользоваться собственными кожаными (из кожзаменителя) или новыми матерчатыми тапочками.

6. Обработка рук медицинского персонала, операционного поля при приеме родов или операции.

6.1. Для обработки рук всех лиц, участвующих в приеме родов и различных оперативных вмешательствах, используют различные кожные антисептики отечественного и зарубежного производства, разрешенные к применению в установленном порядке.

6.2. Для обработки кожи операционного поля, наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер рожениц применяют йодонат, йодопирон, хлоргексидин глюконат, спиртовую настойку йода 5% и другие кожные антисептики, разрешенные к применению в установленном порядке. Кроме того, перед родами через естественные родовые пути рожениц с наличием в анамнезе кольпита, вульвовагинита и т. п. возможно применение для обработки наружных половых органов, области промежности и родовых путей пливасепт антисептической эмульсии.

7. Дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения.

7.1. Режим дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях и контроль за ним определен приказом Минздрава СССР № 254 от 03.09.91 г. «О развитии дезинфекционного дела в стране», а также согласно требованиям ОСТа 42-21-2—85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства, «режимы», приказом Минздрава СССР № 408 от 27.07.89 г. «Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами», а также в соответствии с утвержденными инструктивно-методическими документами по применению конкретных средств, установок, стерилизаторов.

7.2. Дезинфекция медицинских изделий проводится в отделениях, а предстерилизационная очистка и стерилизация — в централизованных стерилизационных (ЦСО) в соответствии с «Методическими рекомендациями по организации централизованных стерилизационных в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденных Минздравом СССР № 15-6/8 от 01.02.90 г.

При отсутствии централизованных стерилизационных все три вышеуказанных этапа обработки осуществляются в отделениях акушерского стационара.

7.3. Стерилизация лигатурного шовного материала проводится согласно «Методическим рекомендациям по стерилизации лигатурного шовного материала в лечебно-профилактических учреждениях», утвержденным Минздравом СССР № 15-6/34 от 19.07.90 г.

7.4. Контроль за качеством стерилизации осуществляется в соответствии с «Методическими указаниями по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов» Минздрава СССР № 15-6/5 от 28.02.91 г. (комплекс физических, химических и бактериологических методов контроля).

7.5. Обработка аппаратов и инструментов, используемых в отделах, отделениях, кабинетах эндоскопии проводится в соответствии с приказом Минздрава России № 184 от 16.06.97 г. «Об утверждении Методических указаний по очистке, дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним, используемых в лечебно-профилактических учреждениях».

Строжайшее соблюдение правил стерилизации одновременно является мерой, предупреждающей распространение в акушерских стационарах среди новорожденных и родильниц других инфекционных заболеваний, в том числе и ВИЧ-инфекции.

♦ ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

Эпидемиологический надзор за внутрибольничными инфекциями (ВБИ) — это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса внутрибольничных инфекций (носительство, заболеваемость, летальность), факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ВБИ, общее методическое руководство и контроль за проведением противоэпидемических и профилактических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях осуществляются центрами Госсанэпиднадзора.

Эпидемиологический надзор за ВБИ и организация проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в учреждении осуществляется госпитальным эпидемиологом (заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам).

Эпидемиологический надзор за ВБИ в акушерских стационарах предусматривает:

• выявление, учет и регистрацию ВБИ;

• анализ заболеваемости новорожденных и родильниц;

• анализ заболеваемости медицинского персонала;

• микробиологический мониторинг;

• выявление групп и факторов риска возникновения ВБИ;

• определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки и оценку и прогнозирование эпидемиологической ситуации по ВБИ;

• оценку эффективности проводимых мер профилактики.

♦ ВЫЯВЛЕНИЕ И УЧЕТ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ

За гнойно-воспалительные заболевания новорожденных и родильниц, возникшие в период пребывания в стационаре и(или) в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), ответственность несет акушерский стационар.

О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденных и родильниц учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные центры Госсанэпиднадзора (отделы регистрации инфекционных заболеваний) в течение 12 ч.

Случаи внутриутробной инфекции подлежат отдельной регистрации.

Поскольку внутрибольничные инфекции новорожденных и родильниц развиваются и выявляются не только в акушерских стационарах, но и после выписки или перевода в другой стационар и характеризуются многообразием клинических проявлений, организация сбора и информации осуществляется не только в акушерских стационарах, но и в детских больницах и поликлиниках, хирургических и гинекологических отделениях и женских консультациях, патологоанатомических отделениях и др. Все эти учреждения должны оперативно сообщать по телефону в территориальный центр Госсанэпиднадзора и в акушерский стационар в течение 12 ч об установленном диагнозе ВБИ как у новорожденного, так и у родильницы.

Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 ч передают информацию об инфекционных заболеваниях новорожденных и родильниц в акушерские стационары по месту родов для организации и проведения противоэпидемических мероприятий.

Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими структурными подразделениями проводит активное выявление ВБИ путем проспективного наблюдения, оперативного и ретроспективного анализа документации.

Госпитальный эпидемиолог совместно с заведующими отделениями:

• организует контроль за выявлением и оперативной (ежедневной) регистрацией внутри-больничных инфекций;

• получает ежедневную информацию из всех функциональных подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях санэпидрежима, результатах бактериологических исследований, необычных реакциях на введение иммунобиологических препаратов, расследует причины их возникновения и информирует руководство для принятия неотложных мер. Перечень заболеваний, подлежащих учету и регистрации у новорожденных:

— конъюнктивит и дакриоцистит;

— пиодермия;

— флебит пупочной вены;

— панариций, паронихия;

— омфалит;

— отит;

— импетиго (пузырчатка), пемфигус, везикулопустулез;

— псевдофурункулез;

— мастит;

— энтероколит;

— пневмония;

— абсцесс, флегмона;

— менингит;

— остеомиелит;

— сепсис;

— постинъекционные инфекции;

— сальмонеллезы;

— вирусные гепатиты В, С;

— другие инфекционные заболевания.

У родильниц:

— послеоперационные инфекции акушерской раны, в том числе нагноение и расхождение швов;

— эндометрит;

— перитонит, в том числе после кесарева сечения;

— сепсис;

— мастит;

— постинъекционные инфекции;

— грипп, ОРЗ;

— пневмония;

— цистит, уретрит, пиелонефрит;

— сальмонеллезы;

— вирусные гепатиты В, С;

— другие инфекционные заболевания.

♦ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня, структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации в родильном доме (акушерском отделении) и разработок комплекса противоэпидемических мероприятий.

Оперативный и ретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости внутри-больничными инфекциями по локализации патологического процесса, этиологии и срокам их развития.

Оперативный (текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам.

В ходе оперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущей эпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении в эпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости их усиления.

Для проведения оперативного и ретроспективного анализа заболеваемости необходимо располагать не только объективной информацией о заболеваемости, но и сведениями о количестве родов и детей, родившихся живыми, а также о числе пациентов, прошедших через отделения.

Анализ заболеваемости ВБИ должен проводиться с учетом:

— сроков возникновения заболевания;

— даты родов;

— даты выписки или перевода в другой стационар;

— перемещения в пределах стационара (из палаты в палату, из отделения в отделение);

— длительности пребывания в стационаре. Групповыми заболеваниями следует считать появление 5 и более внутрибольничных заболеваний новорожденных и родильниц (суммарно), возникающих в пределах колебаний одного инкубационного периода и связанных одним источником инфекции с общими факторами передачи.

Ретроспективный анализ заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц предусматривает:

— анализ многолетней динамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

— анализ годового, помесячного уровней заболеваемости;

— сравнительную характеристику заболеваемости по отделениям;

— изучение структуры заболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;

— анализ оперативных вмешательств в родах и частоты ВБИ, связанных с ними;

— определение соотношения легких и тяжелых форм;

— распределение заболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания в стационаре и после выписки);

— определение удельного веса групповых заболеваний и анализ вспышек заболеваемости;

— анализ летальности по локализации патологического процесса и этиологии.

При проведении анализа заболеваемости новорожденных следует дифференцировать ВБИ от внутриутробной инфекционной патологии.

Ретроспективный анализ заболеваемости новорожденных и родильниц позволяет выявить закономерности эпидемического процесса, основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватных конкретной эпидемиологической обстановке в данном родильном доме (отделении).

Ретроспективный анализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источников инфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в распространении ВБИ.

Наиболее значимыми источниками инфекции являются лица с патологией носоглотки (гаймориты, синуситы и др.), мочевыводящего тракта (вялотекущие пиелонефрит, цистит), желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит, энтероколит), кожи и подкожной клетчатки (гнойно-воспалительные процессы).

По результатам диспансеризации медицинского персонала выявляются лица с хроническими инфекциями и проводится их лечение.

♦ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

Микробиологический мониторинг — важный параметр эпидемиологического надзора, преследующий цель определить этиологическую структуру ВБИ, выявить циркуляцию госпитального штамма и оценить качество противоэпидемического режима.

Микробиологический мониторинг осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, оперативными отделами центров Госсанэпиднадзора, дезинфекционными станциями.

Микробиологический контроль стерильности проводится лечебно-профилактическими учреждениями 1 раз в месяц, центрами Госсанэпиднадзора или дезинфекционными станциями — 1 раз в квартал.

Исследованию подлежат:

— лекарственные формы для инъекций;

— лекарственные формы для обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных;

— растворы для питья;

— шовный материал;

— перевязочный материал;

— хирургические перчатки;

— наборы для первичной и повторной обработок новорожденных;

— материалы для новорожденных в стерилизационных коробках (биксах);

— материалы для операционной в стерилизационных коробках (биксах);

— индивидуальные комплекты для приема родов;

— зонды, катетеры;

— другие изделия медицинского назначения.

Санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды проводятся в следующих случаях:

— по эпидемиологическим показаниям;

— при неудовлетворительном соблюдении санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в акушерском стационаре (на усмотрение центров Госсанэпиднадзора);

— с целью контроля качества заключительной дезинфекции перед открытием акушерского стационара, закрывавшегося в связи с неблагополучной эпидемиологической обстановкой.

При расшифровке этиологической структуры ВБИ новорожденных и родильниц необходимо учитывать не только данные лабораторных исследований, полученные во время пребывания в родильном доме, но и сведения, поступающие из детской поликлиники, больницы, женской консультации, гинекологических и хирургических отделений.

Сведения о микробиологическом подтверждении или изменении диагноза в течение 12 ч передаются в территориальные центры Госсанэпиднадзора для последующей информации акушерских стационаров.

Данные бактериологического обследования новорожденных и родильниц с диагнозом ВБИ, а также медицинского персонала (больных и носителей) в совокупности с результатами санитарно-бактериологических исследований позволяют определить штаммы микроорганизмов, циркулирующих в стационаре.

Выявлению госпитальных штаммов — возбудителей ВБИ способствуют данные внутривидового типирования, определение эпидемиологических маркеров: серо-, био- или фаговаров, плазмидного профиля, антибиотикограммы. Выявление спектра доминирующих в патологии возбудителей, своевременное выявление смены микроорганизмов, ответственных за ВБИ, позволит вносить коррективы в сложившуюся систему профилактических и противоэпидемических мероприятий, предупредить вспышки, обеспечивать снижение заболеваемости ВБИ.

♦ ВЫЯВЛЕНИЕ ГРУПП И ФАКТОРОВ РИСКА

Поскольку большинство возбудителей ВБИ относятся к условно-патогенным микроорганизмам, проявляющим свои свойства на фоне снижения неспецифических защитных сил организма, важное значение приобретает определение групп риска среди новорожденных и родильниц. Группами риска возникновения ВБИ среди родильниц считаются женщины:

• с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;

• с болезнями мочеполовой системы, в том числе кольпитами;

• с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения при предыдущих беременностях, привычное невынашивание и др.);

• после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения;

• с кровотечениями в послеродовом периоде;

• с анемией.

К группам риска возникновения ВБИ среди новорожденных относятся:

• недоношенные;

• переношенные;

• родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности;

• после оперативного родоразрешения, особенно кесарева сечения;

• с врожденными аномалиями развития;

• с родовой травмой;

• с синдромом дыхательных расстройств;

• с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах;

• родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией.

Дети, относящиеся к контингентам риска, нуждаются в особо тщательном медицинском наблюдении и назначении препаратов, стимулирующих неспецифические защитные силы организма. Частоту ВБИ существенно снижает назначение эубиотиков, в частности бифидумбактерина.

К факторам риска возникновения ВБИ новорожденных и родильниц относятся: инвазивные лечебно-диагностические вмешательства (инъекции, трансфузии, катетеризация сосудов, мочевыводящих путей, взятие крови, пункции, эндоскопические исследования), искусственное вскармливание и др. Имеет значение кратность и длительность процедур.

При абдоминальном родоразрешении (кесарево сечение) важно учитывать, в экстренном или плановом порядке оно проводится.

Факторы риска необходимо учитывать при осуществлении эпидемиологического надзора и проведении мер борьбы с ВБИ. В каждом случае необходимо строго обосновывать целесообразность проведения тех или иных процедур, особенно инвазивных.

■ Определение предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия